Szendi Gábor:
Depresszió: vissza az okokhoz

Az eszkimóknak rengeteg szavuk van a hóra, mert sokféle hó van. Aki csak egy szót ismer rá, annak egyféle hó létezik. A depressziónak is rengeteg fajtája van, okozhatja fényhiánytól, a hormonzavaron át a lelki problémákig rengeteg dolog. De ha csak egy szavunk van rá, köny-nyen hihetjük, hogy depresszió csak egyféle van, s hogy minden út a gyógyszertárba vezet. Pedig mindegyik hónak más a tulajdonsága, mindegyik depressziót másként kell kezelni.

 

 

Napjaink és a depresszió

Minden korszak megtalálja magának a megfelelő betegség metaforát. A huszadik század elején a tüdőbaj, majd később a rák és az infarktus, majd az AIDS, s most a pánik és a depresszió. Ha eltekintünk a betegség metaforák által hordozott, koronként némileg változó mitológiától, egy közös vonásuk mindig felismerhető: a kór titokzatos, lesből támad, bárki lehet az áldozat, és tehetetlenek vagyunk vele szemben. Papírforma szerint ez a leírás illik a náthára is, mégsem lesz belőle sosem a kor szenvedő emberének jelképe, mert nem elég halálos. Hogy miként formálja a korszellem e metaforákat, nem világos, hisz pl. a rákos halálozás egyre csak nő, az érdeklődés mégis először a pánik felé fordult, majd most a depresszió-őrület tombol. Sokan a médiát hibáztatják, elfeledve, hogy itt szoros kölcsönhatásról van szó, a média minden befolyása ellenére mégiscsak a közérdeklődésre figyel. Hasonló egyoldalúság a civilizált világot úgy bemutatni, mint amely az ördögi ravaszságú gyógyszeripar manipulációjának áldozata. A gyógyszeripar egyre növekvő hatalmát a kor gondolkodásában bekövetkezett változás adta.

A Sors Végzetből Eséllyé válik

Míg a régi korok embere hitt és beletörődött a sorsba és az isteni elrendelésbe, a polgári társadalom fokozatosan kialakította azt a felfogást, hogy az ember maga alakítja sorsát, vagyis a sors egy esély. Ennek része volt az a megannyi "sorsfordító" eszme, hit, táplálkozási irányzat, sőt a pszichoanalízis megjelenése is, amely mind-mind a XX. század elejétől elszaporodó, a zsúfoltságból, a megváltozott étrendből, a növekvő stresszből fakadó civilizációs betegségekre adott válasz volt. E folyamatok elég látványosan felgyorsultak a II. világháború után. Robins és mtsi. 1984-ben egy nagy vizsgálatban felmérték az akkori 25, 40, 60, és 75 évesek körében az életük során átélt depressziós időszakok gyakoriságát. Azt várnánk, hogy minél idősebb valaki, annál valószínűbben és többször volt depressziós. Az eredmény éppen ennek a fordítottja. Kikérdezéskor ugyanazokat a pszichiátriai kritériumokat alkalmazták, az eltérés tehát nem a diagnosztikus rendszer változásából fakadt. Ha az eredményekből kikalkuláljuk, mely korcsoportnak mekkora az esélye 65 éves koráig a depresszióra, azt kapjuk, hogy az 1910-ben születetteké 1-2%, az 1925-ösöké 5%, az 1945-ösöké 15% és az 1960-ban születetteké 17%. Manapság úgy becsülik, egy ember élete során 20-25%-os eséllyel lesz depressziós. Az idősebb amerikaiak életében négy nagy háború volt, a ma húszévesekében esetleg két iskolaváltás. A felmérés azt a folyamatot tükrözi vissza, ahogy a sors végzettként való felfogása lassan átalakult a sors esélyként való értelmezésébe. Az esély azonban nyomasztó felelősség. A ma embere csapdában érzi magát, hiszen úgy hiszi, úgy látja, hogy egyfelől a végtelen lehetőségek világában él, bárkiből bármi is lehet(ne), másfelől ettől még intenzívebben éli meg saját tehetetlenségét. A régi korok embere elfogadta, hogy valahova, valaminek született, de a modern kor szülötte már nem akar, nem tud léte korlátozottságába belenyugodni. Az élet, a boldogság, az egészség is fogyasztási cikké vált. A depresszió egyik legjobb modelljének tekintik azt, amikor egy állat menekülni akar, de lassan belátja, hogy az áramütések elkerülhetetlenek, s megjelenik nála egy passzív, mindenben beletörődő halálos apátia. Ez a tanult tehetetlenség. Ha egy kor hamis ígérete, hogy "bármi lehetsz, rajtad múlik" nem válik be, tömeges jelenséggé válik a tanult tehetetlenség. Amelynek lényege az, hogy az ember már akkor sem és annyit sem tesz meg, amikor és amennyit tehetne. De hát depresszió ez? Amit gyógyszerrel lehet gyógyítani?

A boldogságpirula születése

Minden találmánynak eljön az ideje. Az ókorban feltalált automatákat elfelejtették, de amikor eljött az ideje, a távírót, a telefont szinte egyidőben több ember is feltalálta. Az ötvenes évekre a világ megérett a "boldogságpirulák" befogadására. A kort elemezve, David Healy "Az antidepresszáns kor"-ban leírja, hogyan csodálkozott rá az először értetlenkedő gyógyszeripar maga is a nagy közönségigényre, hogy aztán szárnyakat kapva eljussunk a mai áldatlan állapotokig. Hogy az antidepresszáns ipar nem születhetett volna meg tömegigény nélkül, és nem virágozhatna ma sem, azt leginkább az antidepresszánsok hatástalansága bizonyítja. Megtapasztalja ezt a mindennapok embere is, aki reménykedve, majd egyre reménytelenebbül egyiket a másik után próbálja ki, elviselve az olykor rémisztő mellékhatásokat is, de bizonyítják a hatástalanságot a független szakértők elemzései is. A gyógyszeripar által lefuttatott klinikai vizsgálatok legalább 50%-a sikertelen, vagyis az esetek felében a gyógyszer nem hatásosabb a placebónál. Nem jobb a helyzet az állítólagos gyógyszerhatást "magyarázó" szerotonin-hipotézissel sem. Ezt ugyanis semmi nem igazolja, s miközben nálunk a pszichiáterektől a médiáig mindenki ezt szajkózza, Írországban már reklámszövegekben is betiltották a "depresszió oka az alacsony szerotonin szint" szöveg használatát, mint a vásárlók megtévesztésére alkalmas igazolatlan állítást. Hogy lehet százmilliókat hatástalan gyógyszerekkel kezelni? Mi magyarázza akkor az antidepresszánsok sikerét? Itt lép be a képbe a pszichiátria.

A pszichiátria depressziófogalma

A depresszió kritériumait lassan már az iskolában is tanítani fogják. Lehangolt, étvágytalan, vagy fokozott étvágyú, aluszékony vagy alvászavara van, örömtelen, motiválatlan, esetleg a halál gondolatával is sokat foglalkozik. Aki ilyen tüneteket mutat, annak "alacsony a szerotonin szintje", és antidepresszáns kell neki, ami majd "megnöveli". A mai pszichiátriai diagnosztikai rendszerek nem mások, mint szubjektív tünetlisták, s ez, mint egy kutató megjegyezte, a középkor szintjére veti vissza a pszichiátriát. Tudományos abszurdum ugyanis az agy specifikus működészavarára következtetni nem objektíválható szubjektív tünetek alapján. Ha valakinek pl. magas a vérnyomása, ez ugyebár a hangulathoz képest legalább egy mérhető viselkedéses jegy, de egy épeszű orvos sem gondolná, hogy ebből ő már tudja, mi a baj. A magas vérnyomásnak ugyanis az orvostudomány mai állása szerint számos oka lehet a vese működészavarától a hormonális problémákon át a perifériás érellenállás növekedéséig. Vagy ha valaki szédül, annak az alacsony vércukorszinttől vagy vérnyomástól a megnövekedett agynyomáson át a vesztibuláris rendszer vírusos fertőzéséig ugyancsak ezer egy oka lehet. A viselkedéses tünetek leírása tehát alkalmatlan arra, hogy eldöntsük, mi áll a tünetek hátterében, mi a megfelelő kezelés. Mert azonos tünet sokféle úton kialakulhat! A mai pszichiátriai depresszió gyűjtőfogalom, hasonlónak tűnő állapotok összemosása. Szemben az orvoslással, ahol műszeres és laboratóriumi vizsgálatok garmadája segíti a differenciáldiagnosztikát, a pszichiátriában semmiféle biokémiai, műszeres vagy egyéb vizsgálati módszer nincs annak kimutatására, hogy a "depresszió"-nak nevezett "betegség" fennáll-e vagy sem. Ami nem igazolható, az nem is cáfolható, vagyis a tudományosság határain kívül eső jelenség. Természetesen nem véletlen, hogy egy tudományosan ennyire meghatározatlan állapotban miért olyan bizonytalan a gyógyszervizsgálatok eredménye is. Hisz ki tudja, mi okozza a "depresszióval" vizsgálatba sorolt személy tüneteit? Ahány "depressziós", talán annyiféle kiváltó ok. És ki tudja néhány gyógyult betegből megállapítani, végülis mi a gyógyulás oka. A gyógyszerhatás véletlenszerű, ha nem tudjuk, valójában mit és kit kezelünk vele.

Két emberkép, két világszemlélet

Van egy alapvető különbség a pszichiátriai és a pszichológiai emberkép között. A pszichiátria szerint a mentális problémákat az agy biokémiai működészavara okozza, amit gyógyszerrel lehet helyreállítani. A pszichiátriát tehát elvi alapon nem érdeklik a kiváltó események, vagyis az élettörténet, az aktuális élethelyzet, hiszen végső soron mindegy, mi okozta a biokémiai "egyensúly" felborulását. Ahogy a vizsgaszorongásra, vagy a műtét előtti szorongásra is ugyanaz a szorongáscsökkentő jó, úgy a válás, elbocsájtás, nyomor, súlyos testi betegség okozta "depresszió"-ra is ugyanúgy a "szerotonin szintet" helyreállító szert kell adni. A pszichiátria lételméletének a lényege, hogy az agy a hibás, az egyénnel van baj, ha nem tud jól alkalmazkodni, tehát őt kell kezelni. A világ tehát úgy jó, ahogy van. Ez a mindenkori világ apológiája. Az embert idomítjuk az akármilyen világhoz. Egy ilyen megfogalmazásra persze kevesen bólintanának rá, de a pszichiátriai emberképéből és praxisából ez következik. A pszichológiai emberkép ennek pont az ellentéte, ember és világ viszonyában keresi a problémák gyökerét. Vagy az egyén világértelmezésével, vagy magával a világgal van a baj, tehát a világ felfogását vagy magát a világot kell megváltoztatni az ember érdekében. Ha egy teljesítménycentrikus világban a kudarc okozta tanult tehetetlenség a baj, akkor nem az agyat, hanem a világszemléletet kell kezelni.

Megannyi "depresszió"

De hogy ne csak a levegőbe beszéljünk, és elméleti alapon állítsuk, hogy a "tünetlistás" depressziódiagnózis és az ennek alapján folytatott kezelés tudománytalan, vizsgáljuk meg, mi minden okozhat "depressziót". Idézőjelet használok, mert a fogalom erősen megkérdőjelezhető.
Mint egy korábbi írásomban összefoglaltam az emberi agy mérete, szerkezete és tápanyag igénye alapján tudjuk, hogy kb. 1-2 millió éven át tengerparti életet éltek őseink. Ekkoriban rengeteg fehérjét és nagy mennyiségben csak a víziállatokban előforduló omega-3 esszenciális (a szervezet által előállíthatatlan) zsírt fogyasztottunk. Mivel agyunk nélkülözhetetlen alkotóeleme az omega-3 zsírsav, ebben az időszakban indult meg az emberi agy drasztikus növekedése. Már az 1980-as években felfigyeltek arra, hogy depressziósok vérében valamiért jóval alacsonyabb az omega-3 szint. Az 1990-es években derült ki, hogy a nemzetek egy főre jutó halfogyasztása fordított arányt mutat adott nemzet depresszió és mániás-depresszió gyakoriságával. Így pl. Japánban vagy Hong-Kongon az amerikai depressziógyakoriság tizede mutatható ki. Ugyanezt az összefüggést kapták szülés utáni depresszióra is. Vagyis minél több az omega-3 bevitel, annál ritkább a depresszió. A felismerés után depressziós betegekkel kettős vak placebo kontrolos vizsgálatokat végeztek, és kiderült, hogy a depressziós betegek jól gyógyulnak omega-3-ra! A lényeg, hogy legalább 2 gr EPA (az egyik omega-3 zsírsav) legyen a napi adag. Több vizsgálat igazolta azt is, hogy az öngyilkosság legjobb előrejelzője az alacsony omega-3 szint!
Mindez természetesen nem rengette meg a világot, két okból sem. A gyógyszeripar és a pszichiátria erősen ellenérdekelt az ilyen eredményekben, másrészt, aki nyomorára, válására és egyéb, életkörülmények okozta elkeseredésre szedi, az nem meglepő módon nem tapasztal eufóriát omega-3 hatására sem. Az omega-3 hiány azért okoz "depressziót", mert az agy "csikorogva" működik az omega-3 által biztosított megfelelően rugalmas neuronmembránok nélkül. A "depresszió" tünetleírása tulajdonképpen az agy dezintegrálódott, megzavart működését írja le. Akinek "alulműködik" az agya, az hétköznapi feladatokat is kudarcként él meg, vagyis a működészavar megélése tehetetlenség és reménytelenségérzést kelt. Az omega-3 hiányt tehát pszichés reakció súlyosbítja. Ráadásul tudjuk, hogy omega-3 hiányában az immunrendszer olyan cytokineket bocsájt ki, amelyek jellegzetes depressziós tüneteket okoznak. Már csak ennyiből is sejthető, hogy minden olyan anyag hiányában, amely valamely alapvető agyfunkcióhoz szükséges, depressziószerű tünetek alakulhatnak ki. Ha már itt tartunk, vessünk egy pillantást a szerotonin hipotézisre. Ötven év alatt nem sikerült bizonyítani, cáfolni viszont könnyű. A szerotonint csak tryptofánból (egy aminosav) tudja az agy előállítani. Ha az alacsony szerotonin szint depressziót okozna, akkor elég csak egészséges emberek étrendjéből pár hétre száműzni a tryptofánt, és máris depressziósak lennének. De nem lesznek! Kutya bajuk sem lesz az alacsony szerotoninszinttől.
Vannak viszont más anyagok, melyek hiányában tényleg "depresszió" alakul ki. Ilyen pl. a B12 vitamin, amely nélkülözhetetlen az agyi ingerületátvivő molekulák szintéziséhez. A vizsgálatok többszörösen megerősítik, hogy különösen az idős emberekben krónikus B12 hiány mutatható ki, és az ilyen személyeknek kétszer nagyobb a kockázata a "depresszióra". Hasonló szerepet tölt be a folsav (B9 vitamin). Hiánya könnyen előáll, a modern táplálékban ugyanis - leszámítva a pékségekben kötelezően hozzáadott folsavat - alig található. Folsav nélkül az idegrendszer nem tud megfelelően működni.. Depressziósok 30-60%-nál folsav hiányt találtak, s a folsav hiánnyal arányos volt a depresszió mértéke.
Hasonló a helyzet a B6 vitaminnal is. E három vitamin kiegyensúlyozott bevitele rendkívül fontos bizonyos idegrendszeri folyamatokhoz; e folyamatok deficitjére utal a vér magas homocisztein szintje, amely másfelől fokozott kardiovaszkuláris kockázatot is képvisel (Boss 2007 május 82-85.). Folstein és mtsi. idén az American Journal of Psychiatry-ban megjelent "A depresszió homocisztein hipotézise" tanulmányukban kimutatják, hogy a homocisztein magas szintje depressziót okoz, és a homocisztein kapcsolja össze a depressziót a magas kardiovaszkuláris megbetegedési és halálozási aránnyal. Azokban a vizsgálatokban, ahol a homocisztein szintet B vitaminok bevitelével csökkentették, mindig javult a depresszió is. A depresszió homocisztein elméletét támasztja alá az is, hogy a homociszteinnel kapcsolatos folyamatokban fontos szerepet játszik a SAMe (S-adenosyl-L-methionin), amely remek antidepresszáns hatású szer.
De más vitamin is fontos lehet. A lakosság, különösen az idősek, komoly krónikus D vitaminhiányban szenvednek. Mivel a D vitamin a pajzsmirigyműködésben és az agyi hírvivő molekulák szintézisében is fontos szerepet játszik, hiánya "depressziót" okoz. A téli depreszzió egyik oka a fokozott D vitamin hiány, D vitaminra az állapot javul.
Szülés utáni depresszióban figyeltek fel a vashiány szerepére, ez ugyanis egyfelől fontos enzimalkotó az agyban, másrészt vérszegénységet okoz, s mindkettő "depressziót" okoz. Ugyanígy a cinkhiányt és a szelénhiányt is fontos tényezőnek tekintik a "depresszió" kialakulásában, ezek ugyanis szintén fontos enzimalkotók, melyek hiányában nem szintetizálódnak hírvivő molekulák.
A koleszterin hipotézissel szembeni kétségekről már szóltunk (Boss 2007 május 82-85.), depresszió kapcsán ez ismét alátámasztást nyer. Az alacsony koleszterin szint ugyanis, mutatnak rá Troisi és mtsi. 2002-es, a Psychiatric Research-ben -ben megjelent tanulmányukban, súlyos zavarok idéz elő az agyműködésben és mind állatnál, mind állatoknál "depressziót" és agresszivitást idéz elő.
"Depressziót" idéz elő az ösztrogén szint hirtelen leesése, pl., menstruáció előtt, vagy szülés után (az ösztrogén-tapaszt sikerrel alkalmazták szülés utáni depresszióban!), de "depressziót" okoz a pajzsmirigy alulműködése is. Krónikus fertőzéseknek sokszor egyetlen jele a "depresszió", és különféle szervi és idegrendszeri betegségek tünete és lehet a "depresszió".

Nincs hely tovább sorolni, mi mindennek a hiánya vezet el azokhoz a tünetekhez, melyeket ma a pszichiátria elvakultan, pusztán a hasonlóság alapján egy egységes, jól körülhatárolható betegségnek tekint, és egy igazolhatatlan hipotézis alapján a szerotonin háztartást befolyásoló gyógyszerek garmadájával próbál -meglehetősen sikertelenül- kezelni. E felsorolás jelzi, hogy a depresszió hátterében vannak biológiai tényezők is, bár nem sok közük van a szerotoninhoz. De azért ne feledjük, hogy a legtöbb "biokémiai zavarnak" tekintett "depresszió" lényegében életeseményekre alakul ki.

Az Élet és a Depresszió

Az evolúciós pszichiátria szerint a depresszió nem betegség, hiszen már régen kiszelektálódott volna évmilliók során, ha nem volna hasznos. Depresszió alakul ki a társadalmi hierarchiában bekövetkezett bukásra (állásvesztés, elszegényedés, karrierkudarc), hogy megkímélje az egyént a fölösleges és veszélyes további küzdelemtől. Hiszen sok millió évvel ezelőtt a bukás, vereség fizikai küzdelem végeredménye volt. A depresszió másik forrása a veszteség (szeretett személyé, hazáé, eszméé); ez esetben a depresszió lehetőséget teremt az érzelmi leválásra. A depresszió ebből fakadóan, és ez a napi tapasztalat is, egy idő után gyakran spontán rendeződik. Hogy miért tekintik mégis betegségnek? Ami evolúciósan adaptív, az nem biztos, hogy a mai körülmények közt is szolgálja céljainkat. Ha nem tudunk dolgozni, elbocsájtanak. A munkahelyet nem érdekli, hogy mondjuk valaki rossz házasságban él, vagy több szeretett volna lenni, mint amit elért.
A depresszió egy gondolkodásmód. A pesszimista gondolkodás a legerősebb hajlamosító tényező rá. A depresszió kognitív elméletének lényege, hogy a depressziós mindent negatív sémákon keresztül értelmez: önmagát, a világot és a jövőt. A terápia arra irányul, hogy ezeket a sémákat korrigálják. Születőben van azonban egy egészen más alapokon gondolkodó terápiás irányzat is, amely az agy működése felöl és nem a gondolkodás tartalma felől közelíti meg a depressziót. A depressziós páciensek agyát terápia előtt és után vizsgálva, kiderült, hogy a negatív emóciók az ősi agyból (limbikus rendszer, amygdala) "jönnek", s a sikeres terápia után a homloklebeny bizonyos gátló struktúráinak működése fokozódik. Az új módszerek tehát azt tűzik ki célul, hogy mindenféle gyakorlatokkal tanuljuk meg fokozni a homloklebeny működését, és ezáltal megszűnik a depresszió.
Arline Curtiss amerikai pszichológusnő, aki maga is "gyakorló" depressziós volt, kifejlesztette az "agyi átkapcsolás" módszert, melyet Brainswitch c. könyvében ír le, rengeteg gyakorlattal segítve az olvasót. Curtiss szerint, ha passzívak vagyunk, tudatunkat betöltik a persze nem ok nélküli negatív gondolatok. Ha aktívan irányítjuk a gondolkodásunkat, akkor mi határozzuk meg tudatunk tartalmát, és nem lesz "hely" a negatív gondolatoknak és érzéseknek. Ez persze nem tűnik egyszerűnek, amikor éppen "depressziósak" vagyunk. Az átkapcsolás lényege, hogy kezdjünk el magunkban mondogatni egy mondókát, kössük le valami monoton munkával a figyelmünket. Ezzel azonnal átkapcsolunk az aktív gondolkodásba, és töröljük tudatunkból a depresszív gondolatokat. Ha megvizsgáljuk, miért depressziós az egyik ember, és miért nem a másik - bár élethelyzetük azonos-, akkor azt tapasztaljuk, hogy a nem depressziós folyamatosan "karbantartja" lelkiállapotát azzal, hogy sikerül hatékony elterelő módszerekkel nem gondolnia depresszív gondolataira. Pistike, nem is kocka a fejed, mondogatja vigasztalóan a mama a kockafejű Pistikének. Ez a hagyományos terápia: értelmezzük át, lássuk be. Nem rossz ez sem, de sokáig tart. Curtiss szerint Pistike attól a pillanattól meggyógyult, hogy többet nem hajlandó foglalkozni azzal, kocka-e a feje, és ha igen, akkor hogy kell ezt érteni.

A depresszió tehát gyűjtőfogalom, aminek éppen ahhoz van a legkevesebb köze, amire hivatkozva százmilliókat szerotonerg rendszerre ható gyógyszerrel kezelnek. A "depresszió" egyfelől egy korhangulat, amelytől túl sokan érzik magukat folyamatosan vesztesnek, másrészt lehet a modern kor táplálkozási tévútjából következő hiánybetegségek tünete, s végül testi betegségek járulékos tünete.