Feliratkozás hírlevélre
Print Friendly and PDF

Maggie Mahar és Niko Karvounis:
A diagnosztikai tévedéseket elfedő hallgatás: I. rész

Fordította: Váradi Judit

Forrás: Health Beat blog

Az orvosi műhibák és a betegbiztonságról való szóbeszédek ellenére, kevesen szeretnek beszélni a diagnosztikai tévedésekről. Pedig az orvosok gyakrabban diagnosztizálják félre a betegeket, mint gondolnánk. Néha olyan betegségeket állapítanak meg, amiben betegeik nem szenvednek. Más esetekben nem sikerül megállapítaniuk a valódi betegséget. Mindent összevetve, a káros kimenetelű kórházi események 17 százaléka a diagnosztikai tévedések számlájára írható

A cikk második része>>

 

 

Az orvosi műhibák és a betegbiztonságról való szóbeszédek ellenére, kevesen szeretnek beszélni a diagnosztikai tévedésekről. Pedig az orvosok gyakrabban diagnosztizálják félre a betegeket, mint gondolnánk. Néha olyan betegségeket állapítanak meg, amiben betegeik nem szenvednek. Más esetekben nem sikerül megállapítaniuk a valódi betegséget. Mindent összevetve, a káros kimenetelű kórházi események 17 százaléka a diagnosztikai tévedések számlájára írható, állapítja meg a "Harvard Medical Practice Study,"(orvosi gyakorlatot megfigyelő vizsgálat), amely határkő az orvosi műhibák leleplezésének vizsgálatában.
Ezeket a tévedéseket eddig érthető módon nem övezte sok figyelem sem a kutatók, sem a nyilvánosság részéről. Hiányzó, vagy téves diagnózisokról beszélni - mind a betegek, mind az orvosok számára - kényelmetlen dolog. Főként azért, mert nincs nyilvánvaló megoldás. A múlt hétvégén azonban az American Medical Informatics Association - Amerikai Orvosinformatikai Társaság - (AMIA) bátor kísérletet tett a probléma megvilágítására, megtartva első konferenciáját az "diagnosztikai tévedések a gyógyászatban" témájában. Le a kalappal Bob Wachter előtt, aki a kaliforniai egyetem orvosi tanszékének tudományos munkatársa, és a konferencia megnyitó előadását tartotta. Hétfőn Wachter blogján osztotta meg néhány gondolatát a diagnosztikai tévedésekkel kapcsolatban.
Wachter rámutat, hogy a félrediagnosztizálásnak nincs meg az az erőteljesen sokkoló hatása, amelyre szükség van ahhoz, hogy a közvéleményt fel lehessen rázni. A diagnosztikai tévedések gyakorta komplex okozati folyamatokhoz vezetnek, időbe telik, amíg hatásuk előjön, és lehet, hogy nem tűnnek végzetesnek órákon keresztül (pl. ha egy orvos elhibázza a szívinfarktus megállapítását betegénél), vagy napokon keresztül (agyhártyagyulladás), sőt éveken át (rák).
Röviden, ha meg akarjuk érteni a diagnosztikai tévedéseket, hosszabb ideig kell figyelmünket a kérdésnek szentelni - ami nem könnyű a mai rövidhíreket fogyasztó kultúrában. A diagnosztikai tévedések egyszerűen nem média barát dolgok. Amikor valaki belehal abba, hogy a nem megfelelő kezelést kapja, az események rendszerint elég gyorsan követik egymást ahhoz, hogy a sztorit a tragédia bekövetkezése után nem sokkal el lehessen mondani. A téves diagnózisok következményei azonban túl zavarosak ahhoz, hogy egy jó kis ütős sztorit lehetne kikerekíteni az ügyből. Ahogy Wachter mondja: "nem érik el ugyanazt a zsigeri hatást, mint a rossz oldalon végzett műtéti beavatkozás".
Végül, jegyzi meg Wachter, nehéz felbecsülni a diagnosztikai tévedéseket. Könnyen fel lehet kelteni az érdeklődést, ha azt mondjuk az embereknek, hogy "egy kórházban kezelt beteg átlagosan naponta egy orvosi hibát tapasztal meg" vagy, hogy az "intenzív osztályon kezelt betegeknek ápolásuk során átlag napi 1,7 tévedésben van részük". De az elhibázott diagnózisok pontos számadatai nem állnak rendelkezésünkre. Következésképpen, nehéz meggyőzni a döntéshozókat és a kórházak vezetőit, akik most megszállottan próbálják csökkenteni a kórházban szerzett fertőzések és állapotromlások számát, hogy egy olyan problémára összpontosítsanak, amit sokkal nehezebb táblázatba foglalni.
Ez egy visszatérő probléma az ápolás minőségét javítani kívánó programokban: valósággal megbabonáz bennünket a mindent "megmérni" akarás gondolata. Gyakran azonban, ami a legfontosabb, az nem könnyen mérhető. Wacther felismeri ennek a kérdésnek a sürgető mivoltát: "Minthogy a minőségi és a biztonsági ösztönzések hajtanak, a diagnosztikai tévedések megnevezésének igénye egyre sürgetőbb", írja. Amíg ezt el nem érjük, egy alapvető problémával állunk szemben: egy kórházra magas minőséget nyújtó intézményként tekinthetünk - amely csúcsteljesítményeiért kitüntetésekben részesül, és egy halom pénzt nyer a P4P programokkal - ha minden tüdőgyulladásban szenvedő betege megkapja a helyes antibiotikumokat, minden krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegnek felírják az ACE inhibitorokat, és minden szívinfarktusos beteg beveszi az aszpirin vagy bétablokkoló adagját. Még akkor is, ha valamennyi diagnózis téves volt.

Miért van ennyi tévedés?

Az orvoslást a bizonytalanság lengi körül; a betegségek nem mindig tisztán jelennek meg, ahogy az orvosi tankönyvekben vannak, és minden emberi szervezet individuális. Ez a magyarázata, hogy miért a diagnosztika az orvoslás talán legnehezebb része. A téves diagnózisok azonban, majdnem mindig visszavezethetőek az orvosok gondolkodásának kognitív hibáira. Amikor a diagnózis az egyszerű megfigyelésen alapszik olyan szakterületeken, mint a radiológia, vagy a patológia, amelyek erőteljesen építenek a vizuális megfigyelésre, a hibaszázalékok valószínűleg a 2 és 5 százalék között mozognak, állítják Eta S. Berner és Mark L. Graber doktorok az American Journal of Medicine májusi számában írt cikkükben.
Ezzel ellentétben a klinikai szakterületeken, amelyek a megfigyelés helyett inkább az "adatok összegyűjtésére és összegzésére" támaszkodnak, a hibaszázalékok akár a 15 százalékot is elérhetik. A téves diagnózisokról szóló "kiterjedt és folyamatosan növekvő szakirodalom" áttekintése után, Berner és Graber arra a következtetésre jutnak, hogy "a diagnosztikai tévedések jelentékeny és néha riasztó arányban fordulnak elő. E vizsgálatok kiterjednek valamennyi szakterületre és gyakorlatilag mind a fekvő és járóbeteg gondozás területére".
A következő táblázat szerint számos vizsgálat bizonyítja, hogy a téves diagnózisok aránya elkeserítően magas mind a "relatíve enyhe betegségekben", mind pedig azokban a kórképekben, ahol a "gyors és pontos kórisme felállítása elengedhetetlen, mint pl. a szívinfarktusban, a tüdőembóliában, vagy a megrepedt aorta aneurysmában."

Vizsgálat neve: Shojania és mtsi. (2002)
megállapított betegség: Tüdő tuberkulózis (bakteriális fertőzés)
módszer: kimondottan tüdő TB diagnózisra fókuszáló boncolási vizsgálatok áttekintése után, a kutatók megállapították, hogy az esetek 50 százalékában az orvosok nem gyanakodtak erre a diagnózisra a beteg halála előtt.

Vizsgálat neve: Pidenda és mtsi. (2001)
megállapított betegség: tüdőembólia (a tüdőben egy vérrög zárja el az ereket)
módszer: A vizsgálat egy 5 éves periódusban, egyetlen intézményben tekintette át a halállal végződő elvándorolt vérrögök diagnózisait. A tüdőembóliában elhunyt 67 betegből, 37 esetben (55%), az orvosok nem gyanították a diagnózist.

Vizsgálat neve: Lederle és mtsi. (1994), von Kodolitsch és mtsi. (2000)
megállapított betegség: megrepedt aorta aneurysma (az aorta gyenge, kidudorodó része megreped)
módszer: Ez a két vizsgálat egy 7 éves periódusban tekintette át egyetlen kórház eseteit. A 23 hasi aneurysmás esetben 14-ben (61%) a repedés diagnózisa eleinte téves volt; a mellkasi fájdalmakkal jelentkező betegek 35 százalékánál az orvosok nem tartották szükségesnek, hogy az aorta kidudorodó részét eltávolítsák.

Vizsgálat neve: Edlow (2005)
megállapított betegség: Subarachnoid hemorrhage /Lágyburok alatti vérzés (az agyburok alatti vérzése)
módszer: A vizsgálat a korábban publikált vizsgálatok aktualizált áttekintése, azt mutatja, hogy az első kiértékelések alkalmával az esetek 30 %-át tévesen diagnosztizálták.

Vizsgálat neve: Burton és mtsi. (1998)
megállapított betegség: Rák felismerés
módszer: Boncolásos vizsgálat egyetlen kórházban: a boncolás során talált 250 rosszindulatú tumorból 111-et tévesen, vagy egyáltalán nem diagnosztizáltak, és csak 57 esetben állapították meg, hogy a halál oka a daganathoz köthető.

Vizsgálat neve: Beam és mtsi. (1996)
megállapított betegség: mellrák
módszer: 50 elfogadott centrum vizsgálta meg 79 nő mammogramját, akik közül 45-nek volt mellrákja. A centrumok a mellrákok 21%-át nézték el.

Vizsgálat neve: McGinnis és mtsi. (2002)
megállapított betegség: melanoma
módszer: 5136 szövetminta 11%-ban változott a diagnózis. 1.1%-ban a jóindulatúról kiderült, hogy rosszindulatú, 1.2% rosszindulatúból lett jóindulatú, és 8%-ban az változott, mennyire minősítették abnormálisnak a sejteket az orvosok. Ez nem szignifikáns tévedést jelentett összességében.

Vizsgálat neve: Perlis (2005)
megállapított betegség: bipoláris betegség (mániás depresszió)
módszer: a betegek 69%-nál a kezdeti diagnózis rossz, és gyakori a helyes diagnózis felállításának késlekedése

Vizsgálat neve: Graff és mtsi. (2000)
megállapított betegség: vakbélgyulladás
módszer: 12 kórház azon betegeinek adatait nézték át, melyben a beteg hasi fájdalomra panaszkodott és megoperálták vakbélgyulladással. 1026 megoperált betegből 110-nek (10.5%) nem volt vakbélgyulladása; 916 betegből, akiknek a végső helyes diagnózisa vakbélgyulladás volt, előzőleg 170 (18.6%) téves diagnózist kapott.

Vizsgálat neve: Raab és mtsi. (2005)
megállapított betegség: rákos elváltozás (mikroszkópos szövet és sejtvizsgálat a rák megállapítására)
módszer: négy kórház egy éves adatait nézték át, nőgyógyászati esetekben 2-9% közt mozgott a tévedés aránya, nem nőgyógyászati rákok esetében pedig 5-12%-os volt a tévedés. A tévedések abból fakadtak, hogy mely szövetet vizsgálták, hogyan preparálták, miként interpretálták a mikroszkópos adatokat.

Vizsgálat neve: Buchweitz és mtsi. (2005)
megállapított betegség: endometriózis
módszer: a beteg testében készített videofelvételt mutattak be 108 nőgyógyászati sebésznek, és 18%-ban egyezett meg a véleményük a tekintetben, mely területeket érint és milyen mértékben az endometriózis

Vizsgálat neve: Gorter és mtsi. (2002)
megállapított betegség: psoriázissal járó izületi gyulladás
módszer: két beteg felváltva keresett fel 23 izületi specialistát, az esetek 39%-ban a diagnózis téves volt

Vizsgálat neve: Bogun és mtsi. (2004)
megállapított betegség: pitvar fibrilláció (szívritmus zavar egy típusa)
módszer: az EKG 35%-ban hibás képet adott a betegről, és a gép tévedését a klinikusok 76%-ban vették észre.

Vizsgálat neve: Arnon és mtsi. (2006)
megállapított betegség: csecsemő botulizmus (újszülöttek toxikus bakteriális bélfertőzése)
módszer: Kaliforniában 129 csecsemőnek volt 5 év alatt botulizmusa, de csak 50%-nál ismerték fel kórházi felvételkor

Vizsgálat neve: Edelman (2002)
megállapított betegség: cukorbetegség
módszer: 1426 beteg adatait nézték át, akiknek laboradatai bizonyították cukorbetegségét. 18%-ban nem ismerték fel.

Vizsgálat neve: Russell és mtsi. (1988)
megállapított betegség: mellkas röntgen intenzív osztályon
módszer: a röntgenek harmadát tévesen értelmezték az intenzív osztályon

Forrás: Schiff GD, Kim S, Abrams R, et al.. Diagnosing diagnosis errors: lessons from a multi-institutional collaborative project. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation. Rockville: MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2007;vol 2. February 2005. AHRQ Publication No. 050021. Elérhető:
http://www.ahrq.gov/downloads/pub/advances/vol2/schiff.pdf

Önhittség

A téves diagnózisok ritkán erednek tudatlanságból, hogy pl. a beteg olyan betegségben szenvedne, amit az orvos nem ismer, magyarázza Berner és Grave. "Sokkal gyakoribb, hogy gondolkodási hibákat tükröz vissza az adatok gyűjtése, pl. hogy nem kérdeztek megfelelően, hogy megfelelő és pontos információt szerezzenek a betegtől; nem ismerték fel a fontos adatot, pl. félreértelmeztek egy teszteredményt; vagy még gyakrabban, annak a kudarca, hogy az adatokat megfelelően szintetizálva alkossanak egy összképet."
A bukás a klinikusi gondolkodásban gyakran abból fakad, hogy az orvos nem hajlandó vagy nem is képes arra, hogy "elgondolkodjon saját gondolkodási folyamatán és kritikusan vizsgálja feltevéxeit, hiedelmeit és következtetéseit." Egyszóval, az orvos túlontúl magabiztos.
Valóban, Berner és Graber fordított kapcsolatot talált a magabiztosság és a készségek között. Egy általuk idézett vizsgálatban a kutatók olyan diagnózisokat vettek, melyeket orvostanhallgatók, rezidensek és orvosok állítottak fel, és arról kérdezték őket, mennyire biztosak a diagnózisokban. A jó hír, hogy az orvostanhallgatók kevésbé jó diagnózisokat állítottak fel, de kevésbé is voltak benne biztosak. A szakvizsgázott orvosok voltak a legpontosabbak és a legbiztosabbak. A rossz hír, hogy a rezidensek (szakvizsgára készülők) mindkét csoportnál magabiztosabbak voltak, de szignifikánsan kevésbé voltak pontosak, mint a szakképzett orvosok. Egy másik vizsgálatban a kutatók azt találták, hogy a rezidensek akkor is ragaszkodtak a helytelen diagnózishoz, amikor a diagnosztikus döntést segítő rendszer a helyes diagnózist ajánlotta.
Egy harmadik vizsgálatban 126 beteg halt meg az intenzív osztályon és elvégezték a boncolást. Az orvosokat arra kérték, közöljék a beteg diagnózisát és mondják meg, mennyire biztosak benne. Három kategória volt: teljes bizonyosság, némi bizonytalanság, komoly bizonytalanság. Íme a riasztó csattanó : azok a klinikusok, akik a beteg halála előtt teljesen bizonyosak voltak a diagnózisban, 40%-ban tévedtek.
Az önhittség, vagy az a hit, hogy "Tudok mindent, amit tudnom kell" megmagyarázhatja azt, amit a kutatók úgy írtak le, mint "állandósult érdektelenség bármi iránt, ami a döntést elősegíti vagy helyességét visszajelzi, függetlenül a specifikus helyzettől". A vizsgálatok azt mutatják, hogy "az orvosok elismerik, hogy egy csomó kérdés van, ami fontos lehetne a kezelés szempontjáéból, de ezek nem mennek utána". Még amikor az információforrás automatikus és könnyen elérhető a kezelés helyén a számítógéppel, még akkor is elenyésző töredékét használják az elérhető forrásoknak -mutatja egy vizsgálat
A kutatás azt mutatja, hogy az orvosok hajlanak semmibe venni a kompjuterizált döntés-támogató rendszereket, mint az irányelveket, figyelmeztetéseket és emlékeztetőket. "Sok állapotban konszezus létezik a legjobb kezelésre és a javasolt célokra", mutatnak rá Berner és Graber. Ám az amerikai orvosi gyakorlatot átfogó vizsgálat azt találta, hogy a nyújtott kezelések az esetek 50%-ban eltért az ajánlott legjobb kezeléstől. Egy vizsgálatban a kutatók szerint a klinikai útmutatóktól való nagyarányú eltérést az magyarázza, hogy az egészségügyi rendszerben mit tekintenek szakértőségnek. "Szakértőnek lenni azt jelenti, hogy szakértői tudással rendelkezik valaki egy területen és relatíve függetlenül működik ott." Sok orvosnak még meg kell tanulnia, hogy a 21 század orvoslása túl komplex ahhoz, hogy mindenki tudhasson mindent - akár még csak egy területen is. Az orvoslás egy csapatsporttá vált.
Bár miközben könnyű hibáztatni az orvosi "arroganciát" a hibák nagy számáért, "alapvető bizonyítékok vannak arra, hogy az önhittség - azaz a saját pontosság és megbiztatóság túlértékelése - mindenütt jelen van és része az emberi természetnek", írják Berner és Graber. "Egy szembeötlő példa az akadémiai szakértők közti felmérésből jön: 94%-uk szakmájuk vezető felébe sorolta magát. Hasonlóan, az autóvezetőknek mindössze 1%-a gondolta, hogy ő az átlagvezetőnél rosszabbul vezet."
Egy másik vizsgálat, melyet az AMJ azonos számában közöltek, Pat Croskerry és Geoff Norman megjegyzik, hogy a saját képességekbe vetett rendíthetetlen hit vezethet az úgynevezett "bizonyítási elfogultsághoz". Az emberek kötődnek azokhoz az eredményekhez, amelyek igazolják kezdeti feltevésüket. Adott információ esetén könnyebb kiszedni azokat az adatokat, amelyek az igazadat igazolják, mint hátralépni és figyelembe venni az ellentmondó adatokat és újragondolni a feltevéseidet. Valóban, Croskerry és Norman megfigyelték: "sokkal nagyobb lelki erőfeszítést igényel megfontolni az ellentmondó adatokat - vagyis minden figyelembe venni - mint csupán a megerősítő adatokat."
Hogy az egészet még nehezebbé tegyük, bizonyos ponton a bizonyítási elfogultság alternatívája - amit Croskerry és Norman "fontold meg az ellenkezőjét"-nek nevez - gyakorlatiatlanná válik. Ha az orvost elfogja a bizonytalanság, könnyen megbénulhat.
Amit az orvosnak tenni kéne, az az, hogy párhuzamosan, hogy döntést hoz, nyitott elméjű kell maradjon. Gyakran, az orvosnak neki kell fognia egy kezeléssorozatnak, ami a diagnózisalkotás útja - de mindvégig tudnia kell, hogy tévedhet.
Túl gyakran, mondja Berner és Graber, az orvos túl gyorsan leszűkíti a diagnosztikus feltevést a döntés korai szakaszában, így a helyes diagnózist sosem mérlegelik komolyan. A fejlett diagnosztikus tesztekre való hagyatkozás bátorítja azt, amit úgy nevezünk "idő előtti lezárás". Végül is, a high-tech diagnosztikus technológia kemény és gyors adatokat szolgáltat, táplálva azt az illúziót, hogy az orvos már legyőzte az orvoslásban mutatkozó bizonytalanságokat.

De igazság szerint a fejlett diagnosztikus eszközök elmehetnek kritikus információk mellett. A probléma nem a technológia, hanem ahogy használjuk. Némely megfigyelő arra figyelmeztet, hogy a kifinomult eszközök valószínűbben produkálnak téves eredményeket, mert az orvosok túlságosan készek elfogadni az eredményeket.
"A legtöbb esetben a nem a technológia téved", magyarázza Dr. Atul Gawande a "Komplikációk: egty sebész feljegyzései a tökéletlen tudományról"-ban. "Sokkal inkább az orvos nem veszi fontolóra elsőként a jó diagnózist. A tökéletes teszt vagy mérés elérhető, de az orvos soha nem rendeli meg," Helyette rendel egy másik tesztet - és abban hisz.
"Ezt mondjuk egész idő alatt", mondta Bill Pellan a New York Times-nak pár éve. "Az orvosok meg fogják kapni a mi jelentésünket, felhívnak majd és azt mondják: 'De hát itt nem volt szétrepedt aorta, csináltunk egy rakás ultrahangost vizsgálatot"." Emlékeztetnünk kell őt arra, hogy mi tartjuk a kezünkben éppen a beteg szívét".
A második részt annak a ténynek szenteljük, hogy az orvosoknak nincs módjuk megtudni, milyen gyakran tévednek, mivel semmiféle visszajelzést nem kapnak: soha nem tudják meg, hogyan ért véget a történet. Maggie "az orvostudomány történetének leghatásosabb eszközéről" is fog beszélni, nevezetesen a boncolásról.

 

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre