Feliratkozás hírlevélre
Print Friendly and PDF

Szendi Gábor:
Halálos orvoslás

Az orvoslással alapvetően nem az a baj, hogy vannak kiégett vagy pénzéhes orvosok. Nem ők alkotják a többséget. A probléma rendszerszintű, sok összetevős, de végső soron évtizedek alatt az egyik vezető okká az orvoshoz fordulás vált.

 

 

Az egész világos az emberek meglehetősen elégedetlenek az egészségüggyel. Bár országonként vannak eltérő panaszok (túl nagy várakozási idő, speciális ellátás nehéz elérhetősége, stb.), az egészségügy nagyüzemi jellege és az ebből fakadó hibák mindenhol borzolják a kedélyeket. Annak sem örülünk, ha rosszul javítják meg a porszívónkat, de még kevésbé toleráljuk, ha nem jól "javítják" meg a testünket, hisz ez az életünkbe is kerülhet. Mindenkinek van egy rokona vagy ismerőse, aki megszenvedte az orvos(ok) tévedését, vagy akár bele is halt ebbe. Nehéz az ilyen történetekből reális képet alkotnunk, hiszen hajlamosak vagyunk a túlzásokra és általánosításokra.

A kutatásokból objektívebb képet kaphatunk az egészségügy "selejtszázalékáról". Nem lepne meg, ha az összképet látva sokan arra gondolnak majd, ez felülmúlja a legsötétebb elképzeléseket is.

A vezető halálok az orvosi kezelés

Halálos orvoslás (Death by medicine); talán így fordítható le Gary Null és munkatársai összefoglaló tanulmánya, amely először 2004-ben jelent meg, de azóta több ízben frissített változatban is megjelent, sőt könyvként és dokumentumfilm formájában is elérhető (Null és mtsi., 2011). Null és csapata nem tett mást, mint összegezte azt, amit a szűk szakma addig is tudott. Nevezetesen, hogy az USA-ban a vezető halálok az orvosi kezelés, s csak mögötte jóval lemaradva következik a szív- és a rákeredetű halálozás. Számszerűsítve - kis kerekítéssel - a 21. század beköszöntekor évente 800 ezer ember hal meg az USA-ban orvosi kezelés következtében (Null és mtsi. 2011). Ha nagy jóindulattal feltételezzük, hogy a magyar egészségügy az USA színvonalán áll, akkor népességarányosan átszámolva ezt a hazai viszonyokra, 26 666 elkerülhető halálesetet kapunk. Nullék kalkulációja szerint az USA-ban kórházi kezelés következtében 600 ezer halt meg. 2014-ben a magyar kórházakban 81 ezer ember halt meg, azaz a kórházban elhunytak közül 20 ezren az orvosi kezelésbe haltak bele. Ha a becslésünk helytálló, akkor gyakorlatilag minden negyedik ember a kezelésbe vagy a kezelés körülményeibe halt bele.

Horváth Ágnes egészségügyi miniszter 2007-ben 41 kórház adatait összegezve jelentette be, hogy a boncolási jegyzőkönyvek szerint az elhunyt betegek 22,6%-át nem azzal kezelték, amibe meghalt (Horváth, 2007). Azaz, a boncolási adatok alapján ugyanaz az arány jött ki, mint amit Nullék becslése alapján az imént kalkuláltam. Mi volt az orvosszakma válasza erre? Az összes létező orvosszakmai szervezet feljelentette az egészségügyi minisztert. De miért is? Nem azért, mert hibás adatot közölt, hanem azért, mert ezt el merte mondani.

Mindez azonban csak a jéghegy csúcsa. Egyrészt, a betegek harmada kórházon kívül hal meg. A legtöbb beteg ember járóbeteg ellátásban részesül, gyógyszereket szed, vagy éppen a kórházban elszenvedett károsodással próbál otthonában megküzdeni. És a halál csak a legsúlyosabb következmény. Vajon hányan szenvednek hosszabb utókezelést igénylő vagy maradandó károsodást?

Ahogy nálunk a rossz hírért mindenki Horváth Ágnest akarta lenyilazni, úgy Null-t és munkatársait is ugyancsak rengeteg támadás érte. Nézzük meg, Nullék elemzése valóban csak rosszindulatúan összeválogatott kutatások adatainak extrapolálása volt, vagy egybehangzik más elemzésekkel is!

Kórházi fertőzések

Nemrég több tv csatorna híradója beszámolt arról, hogy a kardiológiai intézetben öt súlyos szívbeteg belázasodott, s három ebbe bele is halt. Mielőtt még találgatni kezdtük volna a felelősöket, a hivatalos vizsgálat megállapította, hogy a kórházban senki nem követett el hibát. 2013 augusztusában egy miskolci kórházban egymás után 9 koraszülött halt meg. A vizsgálat szerint szakmai hiba nem történt.

Mi az üzenete ezeknek az eseteknek? Az, hogy az ilyen halálos fertőzések a kórházak normál működésének a része.

A magyar kórházi fertőzésekről készült statisztikákról az OEP honlapján próbálhatunk tájékozódni (OEP, 2016). A 2015-ös jelentésből kiolvasható, hogy cirka 2 032 955 beteg 17 millió ápolási napot vett igénybe, és erre kerekítve 6200 fertőzés jutott; a fertőzésekbe 210 ember halt meg. Ha ezt az eredményt összehasonlítjuk az USA statisztikáival, kicsit elcsodálkozhatunk. Nálunk 327 beteg közül fertőződik meg egy, az USA-ban 2011-es adatok szerint minden 25 beteg közül 1 szenved el kórházi fertőzést (Magill és mtsi., 2014). Az USA-ban a fertőzést kapott betegek 10%-a halt meg. 2014-ben 721 000 kórházi fertőzés és ezzel kapcsolatban 75 000 haláleset történt (CDC, 2016). Ha az USA-beli adatokat népességarányosan átszámoljuk Magyarországra -feltételezve, hogy a romokban heverő magyar egészségügy az USA színvonalán teljesít- , akkor minimum 24 ezer fertőzést és 2500 halálesetet kapunk. Ennyivel jobban állunk? Vagy ennyivel megbízhatatlanabb a jelentési hajlandóság?

Gyógyszer mellékhatások

Igen beszédes adat, hogy 2000 és 2013 között egyes országokban vagy az egész világra kiterjedően 40 gyógyszert vontak ki a piacról súlyos vagy halálos mellékhatások miatt (Wikipedia, 2016). Ezek közt szerepel a Vioxx, amely önmagában csak az USA-ban körülbelül 100 ezer infarktusért és sztrókért felelős, s ezen esetekből 40 ezer halállal végződött (Beasley és mtsi. 2007).

A gyógyszerek több okból okozhatnak problémákat. Egyrészt önmagukban rendelkezhetnek negatív mellékhatásokkal, túl lehet őket adagolni, más gyógyszerekkel interakcióban okozhatnak nem kívánt mellékhatásokat, ill. bizonyos kórképekben a gyógyszer kontraindikált, az orvos mégis felírja.

A különböző vizsgálatok egybehangzó eredménye szerint a kórházi felvételek 6-7%-át nemkívánatos gyógyszermellékhatás tette szükségessé (Wasserfallen és mtsi. 2001; Wiffen és mtsi., 2002; Pirmohamed és mtsi., 2004; Kongkaew és mtsi., 2008; Davies és mtsi., 2009). Az már elég súlyos probléma lehet, ha valakit gyógyszermellékhatás miatt kórházba kell kezelni. A gyógyszermellékhatások ennél természetesen jóval gyakoribbak. 2014-ben Magyarországon 2 445 000 kórházi kezelés történ; alapul véve a kutatásokban kapott arányt, nálunk ez 2014-ben 171 150 gyógyszermellékhatás következményeként történt betegfelvételt jelent. Ezt az esetszámot a járóbeteg ellátás "termelte" ki, hiszen a probléma a kórházon kívül keletkezett.

Gyógyszermellékhatások természetesen a kórházba kerülés után is előfordulnak. A különféle vizsgálatok 11-21% közt becsülik a kórházban elszenvedett nemkívánatos gyógyszermellékhatások arányát (Lazarou és mtsi. 1998; Clavenna és Bonati, 2009; Miguel és mtsi., 2012; Martins és mtsi., 2014). Ez magyar viszonyokra átszámítva 270-540 ezer esetet jelent. A kórházba kerültek gyógyszermellékhatás okozta halálozási arányáról a különféle vizsgálatokból sokféle becslést kaphatunk. A legszerényebb adatok szerint a kórházban ápoltak 0.13-0.15%-a hal meg gyógyszermellékhatásba. Ez kb. 3700 kórházi beteg gyógyszer okozta halálát jelenti Magyarországon.

De könnyen lehet, hogy messze alábecsüljük a tényleges halálozási arányt. Egy svéd vizsgálat 1995-96 közt egy kórház belgyógyászatára felvett 13 992 beteg sorsát követte. 732-en haltak meg, s 133 ember (18.2%) halálát nem kívánt gyógyszermellékhatás okozta ( Ebbesen és mtsi. (2001). Három svéd megyében véletlenszerűen kiválasztottak minden hetedik elhunytat, összesen 1574 személyt. Az elhunytak 3.1%-a nemkívánatos gyógyszerhatásba halt meg (Wester és mtsi., 2008). 2014-ben 126 ezer ember halt meg. Követve a svéd vizsgálat kalkulációját, ez magyar adatokra vetítve 3900 kórházi és kórházon kívüli gyógyszer okozta halált jelent.

Vajon ezek a mellékhatások mennyire volnának elkerülhetők?

A különböző vizsgálatok szerint a mellékhatások 30-70%-a elkerülhető lett volna (Wasserfallen és mtsi. 2001; Pirmohamed és mtsi. , 2004; Davies és mtsi., 2009). Vegyünk 50%-ot, akkor a gyógyszermellékhatásokból 135-270 ezer elkerülhető lett volna, és kb. 2000 beteg nem hal meg.

Esetleg az olvasó most gondolhat arra, hogy nagyobb odafigyeléssel a tévedés nullára volna redukálható. Sajnos, ez nincs így. A legtöbb beteg egynél több gyógyszert szed, némelyik 10-12-öt is. Ennyi különféle vegyület kölcsönhatását szinte lehetetlen felmérni, nem beszélve arról, hogy a beteg szervezete nem egy kémcső, hanem egy érzékenyen reagáló biológiai rendszer. A vizsgálatok egybehangzóan azt találták, hogy minden egyes újabb gyógyszer 5-14%-kal növeli a gyógyszerinterakcióból bekövetkező mellékhatást. Mondjuk a 14%-os kockázatot véve, ez úgy kell érteni, hogy egy gyógyszer esetén 14%, két gyógyszer esetén már 1.14x1.14, azaz 29%, három gyógyszer esetén már 50% az esély a veszélyes kölcsönhatásra (Carbonin és mtsi., 1991; Davies, 2009).

Téves diagnózis okozta halálozás

Az egyik legnyilvánvalóbb műhiba, ha a beteget téves diagnózis alapján kezelik, és aztán a beteg ebbe belehal, vagy maradandóan károsodik. Mint idéztem, Horváth Ágnes szerint a kórházban meghaltak negyedét nem azzal kezelték, ami végül a halál okának bizonyult. Vajon ez kirívóan rossz eredmény volna?

Kaveh Shojania és munkatársai 1966-tól 2002-ig 45 vizsgálatot elemzett, amelyekben összesen 53 boncolásos vizsgálatsorozatot publikáltak (Shojania és mtsi., 2003). Az elemzés szerint a vizsgált 40 év során folyamatosan csökkent a halálhoz vagy súlyos károsodáshoz vezető téves diagnózisok aránya, ám még így is a 2000-es évek elején az USA-ban a halálhoz vezető tévdiagnózisok aránya 24.4% volt, a súlyos károsodáshoz vezetőké 6.7%. A szerzők megjegyezték, hogy a vizsgálatok alapján az USA-hoz képest más országokban kicsit rosszabbak voltak az eredmények. Mivel valószínűleg a kétséges esetekben végeznek inkább boncolást, ezért a szerzők úgy becsülték, hogy ha minden beteget felboncolnának, a halálhoz vezető diagnózisok aránya 8.4%-ra csökkenne, a súlyos károsodások aránya pedig 4.1% volna.

Könnyen lehet, hogy a Horváth Ágnes által idézett -az amerikai aránnyal lényegében megegyező - adat is abból fakadt, hogy nálunk is inkább a gyanús haláleseteknél végeznek boncolást. Ha szeretnénk hinni abban, hogy minden beteg felboncolása mondjuk 10%-ra szorítaná le a téves diagnózisból fakadó halálozást, akkor is évente 8000 beteg fölösleges haláláról volna szó, és kb. 4000 súlyos károsodásról. Ha viszont maradunk a tényeknél, a kórházban elhunytak negyede, azaz 20 ezer ember halt bele a téves diagnózisába. (Az USA-ban az optimistább, 8.4-es becslés alapján is 71 400 beteg halt meg téves diagnózis miatt.) 8000 ember elképesztően sok. Hogy-hogy ez elkerüli a közvélemény figyelmét? Ahogy egy szerző fogalmazott: ha 10 Boeing 747-es lezuhanna egy évben, az óriási médiavisszhangot kapna, de ha különböző helyszíneken naponta 30 ember meghal, az nem tud megrázó hírré összeállni.

Ezek az adatok nyilván nem pusztán az orvosok önértékelését tépázza meg, de rombolja a betegek szemében az orvosi tekintélyt, csökkenti az orvoslásba vetett bizalmat, és abba is rossz belegondolni, mi lenne, ha évente 12 000 család perelne 12 000 ügyben. Ennek nem csak irdatlan anyagi kártérítés volna a vége, hanem hivatástól való eltiltás, sőt esetleg még bűnvádi eljárás is indulna nem egy esetben. Némileg érthető tehát, hogy az orvosok érzékenyek erre a kérdésre és ellenállnak a tisztánlátásnak. Ugyanakkor a tévedések és hibák tagadása azt jelenti, hogy marad minden a régiben. Lucian Leape 1994-ben megjelent korszaknyitó tanulmányában arról ír, hogy az orvosok abban a szellemben élnek és dolgoznak, hogy más szakmákkal ellentétben nem tévedhetnek, ezért a mégis bekövetkező tévedéseket erkölcsi, lelkiismereti, szakmai okokból hallgatás és tagadás övezi (Leape, 1994). Leape a következő példát hozza: egy intenzív osztályon egy beteggel kapcsolatban naponta 178 "aktivitás" történik. 1%-os hibázás esetén 1.7 esetben történik tévedés. Ez csekélynek tűnik, ám már az iparban sem tekintik elégségesnek a 99.9%-os pontosságot sem, hiszen az USA-ban ez minden órában 16 ezer elveszett levelet, 32 ezer téves banki átutalást és a chicagói repülőtéren naponta két hibás landolást jelentene. Az ipar tehát a 99.9%-os pontosságot sem tekinti elég pontosnak, az egészségügyben viszont a halált okozó téves diagnózisok száma optimista becslés szerint is 8% felett van.

Indokolatlan műtétek

A fölöslegesen elvégzett műtéti beavatkozásokat számba venni nehéz, inkább csak felvillantani lehet egy-egy specifikus területet, amiből azt az összbenyomást szerezhetjük, hogy az indokolatlan műtéti beavatkozások meglehetősen gyakoriak. S mivel minden műtétnek van kockázata, a szükségtelen beavatkozások értelmetlenül sok ember halálát vagy megrokkanását idézik elő.

2006 és 2009 között az USA-ban a defibrillátor beültetést 22.5%-ban indokolatlanul végezték el. Mivel ezen betegek 0.6%-a a beavatkozás következményeként meghalt, ezért ez 144 fölös halálhoz vezetett (Al-Khatib, 2011). A defibrillátorokat időnként cserélni kell, ennek is van műtéti kockázata, ami a szükségtelenül beültetett készülékeknél ismét fölösleges halálokhoz vezet.

1976-tól kezdték alkalmazni a Björk-Shiley mesterséges szívbillentyűt, s bár többször módosítani kellett, mert a konstrukció hibás volt, és a billentyű törése a beteg halálát okozta, a problémát soha nem sikerült igazából kiküszöbölni. Ennek ellenére a szívbillentyűből 1986-ig 84 ezer darabot ültettek be. 2003-ig majd' ezer emberben a billentyű eltörött, ezek 35-45%-át azonnali műtéttel megmentették. A veszély felismerését követően az évek során több ezer emberen újabb műtéttel kicserélték a hibás konstrukciójú billentyűt egy stabilabb szerkezetre. A műtét 6-12% közt mozgott, így több mint 600 ember abba halt bele, hogy újra kellett műteni. 2005-ben még 22 ezer ember hordozta magában az időzített bombaként ketyegő hibás szívbillentyűt (Blot és mtsi., 2005).

Egy 2013-as tanulmány szerint csak az USA-ban évente 700 ezer artroszkópiás műtétet hajtanak végre a térdízület kopásából vagy a térdkalács sérüléséből eredő fájdalmak enyhítésére. Bár számos vizsgálat igazolta, hogy az elvégzett műtét nem hatásosabb, mint a látszatműtét (csak bevágják a bőrt, mintha elvégezték volna a műtétet), a költséges és nem kockázatmentes műtétek folytatódnak (Moseley és mtsi., 2002; Kirkley és mtsi., 2008; Sihvonen és mtsi., 2013 ).

A sort lehetne folytatni az indokolatlan császármetszések növekvő számával és az ezzel járó megnövekedett műtéti kockázatokkal (Belizán és mtsi., 2007), vagy az elkerülhető méh- és prosztata eltávolításokkal, a fölöslegesen elvégzett bypass műtétekkel, stb. (Tayade és Dalvi, 2016).

Az indokolatlan műtétek egyik forrása természetesen a szűrés.

Veszélyes szűrés

A különféle szűrővizsgálatok eredeti célja az volna, hogy még időben felismerésre kerüljenek később már nehezen vagy nem kezelhető életet veszélyeztető betegségek. Általános tapasztalat azonban az, hogy a szűrések igen sok túldiagnosztizáláshoz és túlkezeléshez vezetnek; jó esetben a betegnek átmenetileg csak az életminősége romlik, de gyakran tartós egészségkárosodást szenved vagy meghal a kezelés következtében.

A neuroblasztoma egy ritka gyermekkori rákos megbetegedés, ami öt éves kor alatt szokott megjelenni. Mivel a betegség korai felismerése jobb életkilátásokkal kecsegtet, Japánban 1985-ben bevezették a hathónapos korban történő szűrést. Az első három évben 337 gyermeknél találták meg a betegséget, és a gyermekek 97%-a 5 év múlva is élt, azaz a szűrés sikeresen megmentette több száz gyermek életét. 20 évvel később azonban újraelemezve az adatokat az derült ki, hogy a neuroblastoma eredetű halálozás semmit nem csökkent. Kiderült, hogy a szűrés döntően a lassú lefolyású változatban szenvedő gyermekeket szűrte ki, akiknél a betegség jóindulatú szokott lenni, s nem ritka a spontán gyógyulás is. Később 3 millió kanadai és német gyermek adatainak elemzésével kiderült, hogy a szűrés egyetlen életet sem mentett meg, viszont rengeteg gyermeket kezeltek fölöslegesen kemoterápiával (Evans és mtsi., 2011).

Hasonló a helyzet a mellrák mammográfiás szűrésével. A szűrés a statisztikák szerint nem ment életet. Ez ellentmondani látszik annak, hogy sokan úgy tudják, életüket az éppen esedékes mammográfiás vizsgálat mentette meg. Csakhogy évtizedek adatait vizsgálva bizonyítható, hogy a mammográfiás szűrés 25-30%-os indokolatlan műtéthez és sugár- és kemoterápiához vezet, ezek minden kockázatával együtt, továbbá a sugárterhelés miatt maga a szűrés is komoly rákkeltő hatású. Azaz, a szűrés, az indokolatlan kezelések és azok szövődményei olyan kockázatot jelentenek, hogy a szűrés esetleges előnyeit lenullázzák a hátrányai (G?tzsche, 2012; Welch, 2006). És a "megmentettek" jelentős hányada valójában nem is szorult megmentésre, mert a mellében talált kisméretű elváltozás pár éven belül felszívódott volna, vagy élete végéig nem okozott volna semmiféle panaszt.

A prosztatarákszűrés ikertestvére a mellrákszűrésnek. A Prosztata Specifikus Antigén (PSA) teszt bevezetésével rengeteg ember kezelnek olyan prosztatarákkal, amely egész életében tünetmentes maradt volna. A kezelés komoly problémákat vonhat maga után (inkontinencia, impotencia, stb.), ami csak akkor érné meg, ha a betegnek valóban az életét mentették volna meg. Ám a statisztikák azt mutatják, hogy a PSA szűrés semmivel nem csökkentette a prosztatarák halálozást (Evans és mtsi., 2011).

Ugyanígy, a tüdőszűrés során "felfedezett" tüdőrákról is bebizonyosodott, hogy 30%-os túlkezeléshez vezet (Welch és mtsi., 2012). Hasonló a helyzet a melanómával, a pajzsmirigyrákkal és egyéb veszélyes kórképekkel is. A megelőzés helyett a felismerésre koncentráló egészségügy elhiteti az emberekkel, hogy a szűrés fogja megmenteni az életüket.

Az orvostudományi tévedések

Az orvostudományt minden korban jellemzik a téves teóriák. Mára annyit változott a helyzet, hogy nem csupán a régi paradigma lassan megöregedő védelmezői miatt válik meg az orvostudomány nehezen a bizonyítatlan vagy tévedésen alapuló teóriáitól, hanem a fő kerékkötővé a gyógyszeripar vált, amely a téves teóriákra kifejlesztett gyógyszereit nem szeretné sutba dobni. A legnagyobb üzletet jelenti számára például az alapjaiban elhibázott koleszterinteória szellemében kifejlesztett sztatin gyógyszercsalád, vagy a depresszió (és még tíz másik kórkép) magyarázatára született szerotoninhipotézis, amelyet az antidepresszánsok óriási piaca miatt tart a pszichiátria mesterségesen még életben. De érdemes megemlíteni a 2-es típusú cukorbetegséget, amelyet az orvosilag előírt tetemes mennyiségű szénhidrátot tartalmazó étrenddel lehet krónikus betegséggé alakítani és gyógyszerelni. Az onkológia ugyancsak zsákutcába jutott a genetikai és célzott kemoterápiás kezelések kutatásával. A sócsökkentő ajánlások, vagy a napozás kerülését propagáló közegészségügyi programok ugyancsak súlyos betegségkockázatot jelentenek.

Hogyan védjük meg magunkat?

Ha ilyen veszélyes üzem az egészségügy, hogy lehet csökkenteni a kockázatokat? A kórházi fertőzések a benntartózkodás idejével arányosan nőnek. Bár az orvosok nem szeretik az okos(kodó) beteget, mindenki jól felfogott érdeke, hogy egészségügyi kérdésekben járatos legyen, különösen aktuális megbetegedéseivel kapcsolatban. Súlyosabb következményekkel járó diagnózis esetén fontos több szakértő véleményét kikérni, kíméletesebb kezelési módoknak utánajárni. Fontos ellenőrizni a gyógyszerek javallatait és kontraindikációit, több gyógyszer esetén utánajárni az interakcióknak. Természetesen a legjobb az volna, ha életmódváltással megelőznénk az orvoshoz fordulás szükségességét.

 

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

  • Al-Khatib SM, Hellkamp A, Curtis J, Mark D, Peterson E, Sanders GD, Heidenreich PA, Hernandez AF, Curtis LH, Hammill S. Non-evidence-based ICD implantations in the United States. JAMA. 2011 Jan 5;305(1):43-9.
  • Belizán JM, Althabe F, Cafferata ML. Health consequences of the increasing caesarean section rates. Epidemiology. 2007 Jul;18(4):485-6.
  • Birchfield et al: The vioxx story.2007. web: https://www.beasleyallen.com/webfiles/The%20Vioxx%20Story.pdf
  • Blot WJ, Ibrahim MA, Ivey TD, Acheson DE, Brookmeyer R, Weyman A, Defauw J, Smith JK, Harrison D. Twenty-five-year experience with the Björk-Shiley convexoconcave heart valve: a continuing clinical concern. Circulation. 2005 May 31;111(21):2850-7.
  • Carbonin P, Pahor M, Bernabei R, Sgadari A. Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalized medical patients? : J-Am-Geriatr-Soc 1991; 39(11):1093-9.
  • CDC: HAI Data and Statistics. web: http://www.cdc.gov/hai/surveillance/index.html
  • Clavenna A, Bonati M. Adverse drug reactions in childhood: a review of prospective studies and safety alerts. Arch Dis Child. 2009 Sep;94(9):724-8.
  • Davies EC, Green CF, Taylor S, Williamson PR, Mottram DR, Pirmohamed M. Adverse drug reactions in hospital in-patients: a prospective analysis of 3695 patient-episodes. PLoS One. 2009;4(2):e4439.
  • Ebbesen J, Buajordet I, Erikssen J, Brors O, Hilberg T, Svaar H, Sandvik L. Drug-related deaths in a department of internal medicine. Arch Intern Med. 2001 Oct 22;161(19):2317-23
  • European Commission. Proposal for a regulation amending, as regards pharmacovigilance of medicinal products for human use. Regulation (EC) No 726/2004.
  • Evans I, Thornton H, Chalmers I, et al.: Earlier is not necessarily better (Chapter 4). in: Testing Treatments: Better Research for Better Healthcare. 2nd edition. London: Pinter & Martin; 2011.
  • Evans I, Thornton H, Chalmers I, et al: Testing Treatments: Better Research for Better Healthcare. 2nd edition. Pinter & Martin, London, 2011.
  • Gotzsche, PC: Mammography Screening: Truth, Lies and Controversy. CRC Press, 2012.
  • Impicciatore P, Choonara I, Clarkson A, et al. Incidence of adverse drug reactions in paediatric in/out-patients: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Br J Clin Pharmacol 2001;52:77-83.
  • Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, Feagan BG, Donner A, Griffin SH, D'Ascanio LM, Pope JE, Fowler PJ. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1097-107.
  • Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. Ann Pharmacother. 2008 Jul;42(7):1017-25.
  • Horváth Á: Felszólalás. Parlamenti jegyzőkönyv. 2007. máj. 14. web:
  • Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279:1200-1205.
  • Leape LL. Error in medicine. JAMA. 1994 Dec 21;272(23):1851-7.
  • Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, Beldavs ZG, Dumyati G, Kainer MA, Lynfield R, Maloney M, McAllister-Hollod L, Nadle J, Ray SM, Thompson DL, Wilson LE, Fridkin SK; Emerging Infections Program Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Use Prevalence Survey Team.. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014 Mar 27;370(13):1198-208.
  • Martins, A. C. M.;Giordani, F.;Rozenfeld, S.: Adverse drug events among adult inpatients: a meta-analysis of observational studies. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2014, 39, 609-620
  • Miguel A, Azevedo LF, Araújo M, Pereira AC.: Frequency of adverse drug reactions in hospitalized patients: a systematic review and meta-analysis. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2012;2:1139-1154.
  • Moore N, Lecointre D, Noblet C, Mabille M. Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department of general medicine. Br J Clin Pharmacol 1998;45:301-8.
  • Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002 Jul 11;347(2):81-8.
  • Null, G;Feldman, M; Rasio, D; Dean, C: Death by medicine. Praktikos books, 2011.
  • OEP: A Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) eredményei. web: http://oek.hu/oek.web?to=1698&nid=1071&pid=1&lang=hun
  • Pirmohamed M, James S,Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004; 329: 15-9.
  • Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L. Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA. 2003 Jun 4;289(21):2849-56.
  • Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group.. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24.
  • Tayade MC, Dalvi SD. Fundamental Ethical Issues in Unnecessary Surgical Procedures. J Clin Diagn Res. 2016 Apr;10(4):JE01-4. doi: 10.7860/JCDR/2016/18958.7694
  • Wasserfallen J, Livio F, Buclin T, Tillet L, Yersin B, Biollaz J. Rate, type, and cost of adverse drug reactions in emergency department admissions. Eur J Intern Med. 2001 Sep;12(5):442-447
  • Welch, HG: Should I Be Tested for Cancer?: Maybe Not and Here's Why. Univ California Press, 2006.
  • Welch, HG; Schwartz, LM; Woloshin, S: Overdiagnosed. Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press, Boston, 2012.
  • Wester K, Jönsson AK, Spigset O, Druid H, Hägg S. Incidence of fatal adverse drug reactions: a population based study. Br J Clin Pharmacol. 2008 Apr;65(4):573-9.
  • Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Adverse drug reactions in hospital patients: a systematic review of the prospective and retrospective studies. Bandolier 2002; June: 1-14
  • Wkipedia: List of withdrawn drugs. Letöltve: 2016, október 29. web: https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_withdrawn_drugs