Feliratkozás hírlevélre
Print Friendly and PDF

Szendi Gábor:
A koleszterinmítosz fejre áll?

Különös tanulmány jelent meg 2004-ben a Journal of the American College of Cardiology-ban. A szerzők, Kamyar Kalantar-Zadeh és munkatársai a krónikus szívelégtelenség kezelésében manapság irányelvnek tekintett szentháromságot, a fogyást, a koleszterinszint csökkentést és a vérnyomáscsökkentést kérdőjelezik meg. Kiderült, hogy ami krónikus szívelégtelenséget okoz, az a betegség kialakulása után védőfaktor.

 

 

A krónikus szívelégtelenség folyamatosan romló betegség, amely komoly megbetegedési és halálozási kockázatot jelent. A hagyományos kardiovaszkuláris kockázati faktorok (azaz elhízás, hiperkoleszterolémia, magas vérnyomás) az általános népességben független kockázati faktorai a krónikus szívelégtelenség kialakulásának. Számos újabb vizsgálat jelzi azonban, hogy szemben ezzel az általános népességben igaz összefüggéssel, a magas testtömeg index (vagyis elhízottság), a magas koleszterinszint és a magas vérnyomás krónikus szívelégtelenségben védőfaktorok az állapotromlással és halálozással szemben. Hasonló paradox megfigyeléseket közöltek már a végállapotú vesebetegek dialízise kapcsán is, és ezt elnevezték "fordított epidemiológiának". Ezek a vizsgálatok megkérdőjelezik azt a gyakorlatot, amely az általános népesség kockázati faktorait ill. terápiás céljait rávetíti a krónikus szívelégtelenségben szenvedőkre, anélkül, hogy ezeket a feltevéseket külön megvizsgálnák. A jelenség, hogy az általános népességben komoly kockázati faktorok hatása éppen ellentétes bizonyos betegcsoportokon, nem csak a krónikus szívelégtelenségben és dializált vesebetegeknél állapították meg. Idős, elfekvőkben gondozott embereknél, kórházban ápolt betegeknél, rosszindulatú daganatos betegeknél és más betegcsoportoknál is igaz a fordított epidemiológia jelensége. A jelenség jobb megértése elősegítheti, hogy jobb kezelési célokat tűzzünk ki krónikus szívelégtelenségben.

Súly és testtömeg index: Az elhízás kedvező?
Az elhízás és a kardiovaszkuláris megbetegedés közt szoros kapcsolatot mutatnak a vizsgálatok. Némely vizsgálat U alakú összefüggést talált, vagyis a sovány embereknek, ha nem is akkora mértékben, de a soványság olyan kockázati faktor, mint a túlsúlyosaknak az elhízás.
Fokozott testtömeg index fokozott kockázatot jelent a krónikus szívelégtelenségre. Azonban egy 401 krónikus szívelégtelenségben szenvedő beteg vizsgálatában az elhízottságot nem találták kockázati faktornak a később elhalálozásra, pedig a vizsgálatban szerepeltek 40%-nál is jobban elhízott embereket (BMI> 26 kg/m2). Egy másik vizsgálatban a túlsúly védőfaktornak bizonyult a sztrók és a halálozás szempontjából a sovány egyedekhez képest. Horwich és munkatársai 1203 személyt vizsgáltak közepestől súlyosig terjedő krónikus szívelégtelenséggel és a magasabb testtömeg index jobb túlélést jelentett két éves követési idő alatt. Az egy és ötéves követés ugyanezt a trendet mutatta, de az összefüggés nem volt szignifikáns. A vizsgálatban azonban többváltozós elemzés azonban fordított összefüggést mutatott a testtömeg index és a halálozás között.
A Rotterdam vizsgálatban mind a szívhalálozás, mind a minden okból bekövetkező halálozás fordítottan függött össze a testtömeg indexszel. Az elhízottak kevésbé haltak meg.
Davos és mtsi. 589 krónikus szívelégtelenségben szenvedő személyt vizsgáltak, és többváltozós elemzés szerint az elhízottabbak jobb túlélést mutattak. Lissin és mtsi. 522 veterán krónikus szívelégtelenségben szenvedőt vizsgálva azt találták, hogy a 22-nél kisebb testtömeg indexűeknek volt a legrosszabb, és a 30-nál nagyobb testtömeg indexűeknek volt a legjobb túlélési aránya.
Az elhízás paradoxon más betegcsoportokon és időseken is megfigyelhető.

Vér koleszterin: a hiperkoleszterolémia előnyös?
Bár a magas koleszterinszint a megbetegedés és halálozás jól ismert kockázati tényezője az általános népességben, a koleszterinszint és a krónikus szívelégtelenség kapcsolata nem a megszokott.
Vredevoe és mtsi. arról számoltak be, hogy az alacsony összkoleszterin, alacsony LDL, HDL és triglicerid szint rossz túléléssel járt 109 krónikus szívelégtelenségben szenvedő vizsgálatában.
Richartz és mtsi. 45 súlyos krónikus szívelégtelenségben szenvedő, műtétre váró betegnél a műtét előtti halálozást vizsgálva, a halálozás szignifikáns kapcsolatot mutatott az alacsony koleszterinszinttel és a hiperkoleszterolémia védőfaktornak bizonyult. Rauchaus és mtsi. vizsgálatában az alacsony összkoleszterin (< 200 mg/dl) a 12 hónapos követésben összefüggött a kardiovaszkuláris eseménnyel összefüggő halálozással, függetlenül attól, a krónikus szívelégtelenség isémiás vagy nem isémiás eredetű volt-e. Horwich és mtsi. végezték a legnagyobb vizsgálatot e téren. 1134, előrehaladott krónikus szívelégtelenségben szenvedő beteg esetén az alacsony összkoleszterin szintűeknek szignifikánsan rosszabb volt a szívműködése. Minél magasabb volt az LDL, a HDL és a trigliceridszint, mindegyik egymástól függetlenül szignifikánsan jobb túlélést jelentett. Koleszterinszint szerint öt csoportot képezve, a legmagasabb szintűekhez képest a halálozási kockázat a csökkenő koleszterinszinttel arányosan 1.01, 1. 39, 1.37, és 20.07 volt. Vagyis a legalacsonyabb koleszterinsznítűek kétszer valószínűbben haltak meg.
Lissin vizsgálatában a hiperlipidémiás betegek jobb túlélést mutattak.
Számos vizsgálat is azt mutatta, hogy az alacsony koleszterinszint idős korban rosszabb életkilátásokat jelent. Volpato és mtsi. 4128 idős átlagosan 79 éves- embert vizsgáltak, és az alacsony koleszterinszintűek (<160 mg/dl) a normál vagy magas koleszterinszintűekhez képest szignifikánsan nagyobb összhalálozást mutattak. Hasonlóan a krónikus szívelégtelenségben szenvedőkhöz, az alacsony koleszterinszint rossz kimentet jelzett dializált vesebetegeknél, rákbetegeknél és AIDS-es betegeknél.

Vérnyomás: az alacsony vérnyomás káros?
A magas vérnyomás káros hatása az általános népességben vitathatatlan. Azonban a krónikus szívelégtelenségben szenvedőknél a magas vérnyomás nem függ össze a rosszabb kimenettel. Számos vizsgálat nem találta a halálozás szempontjából a magas vérnyomást kockázati tényezőnek. Ghali mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomást magasabbnak találta a túlélők közt. Rihal és mtsi. 102 krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegnél védőhatásúnak találták a magas szisztolés vérnyomást.
Cowie és mtsi. kimutatták, hogy 220 krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegnél a magasabb szisztolés vérnyomás független védőfaktornak bizonyult a túlélés szempontjából.
A Rotterdam vizsgálatban a magasabb szisztolés vérnyomás jobb túléléssel függött össze.
1033 idős krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegnél a Registry of Italian Network vizsgálatban a magas szisztolés vérnyomás független mutatója volt a jobb túlélésnek.
Muntwyler és mtsi. vizsgálatában 411 szívbeteg esetén az alacsony szisztolés vérnyomás szignifikáns előrejelzője volt a halálozásnak (az alacsonyabb szisztolés vérnyomás kétszeres kockázatot jelentett a halálra).
Újabban Poole-Wilson és mtsi. 3164 krónikus szívelégtelenségben szenvedőnél mutatták ki, hogy a magasabb szisztolés vérnyomás statisztikailag szignifikáns és független előrejelzője volt az alacsonyabb halálozási aránynak.

A jelenséget csak azért kezdik mostanság leírni, mert korábban valószínűleg sok kutató inkább hitt az elméleteknek, mint az adatoknak, és nem közölte le eredményét, mert az ellentmondani látszott a hipotéziseknek.
A jelenség misztikusnak tűnhet, hiszen az elhízás, a magas koleszterinszint és a magas vérnyomás kifejezetten rizikófaktorai a krónikus szívelégtelenségnek. A paradoxon még kiugróbb, ha felismerjük, hogy nem egyszerűen a rizikó jelleg hiánya áll fenn, hanem ellenkezőleg, krónikus szívelégtelenségben ezek a tényezők védőfaktorok. Vagyis krónikus szívelégtelenségben a legrosszabb kimenetel arra vár, aki sovány vagy alacsony a koleszterinszintje vagy alacsony a vérnyomása. Vagyis miután a krónikus szívelégtelenség kialakul, ezek a faktorok védőfaktorrá válnak.
A szerzők számos magyarázatot hoznak fel, melyek lényege, hogy az elhízottság, magas koleszterinszint vagy magas vérnyomás többszörös áttétel miatt válhatnak védőfaktorrá. A szerzők nem állítják, hogy krónikus szívelégtelenségben le kéne állni a vérnyomáscsökkentőkkel, vagy koleszterinszint csökkentők szedésével.

Már az én véleményemet írom, amikor azt mondom, a fordított epidemiológia jelenségéből világossá kell válnia annak, hogy a koleszterinhipotézis egyoldalú és mechanisztikus erőltetése nem tartható; a dolgok annál sokkal bonyolultabbak, semmint hogy kijelenthetnénk, hogy minden életkorban és testi állapotban minél alacsonyabb a koleszterinszint, annál jobb. Ellenkezőleg: egyre több állapotban és életkorban -gyermek és időskorban- kezd világossá válni, hogy a koleszterin nem káros, ellenkezőleg, védőhatású. A koleszterin jelentőségének túlhangsúlyozása a szív és érrendszeri megbetegedések etiológiájában eltereli a figyelmet arról, hogy számos sokkal komolyabb rizikófaktora van a kardiovaszkuláris megbetegedéseknek. Amelyek ellen nem tesz semmit az orvostársadalom.

Forrás: Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC: Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004 Apr 21;43(8):1439-44.

 

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre