Feliratkozás hírlevélre
Print Friendly and PDF

Biller-Andorno és Jüni:
Lehet, hogy meg kellene szüntetni a mammográfiás szűréseket?

Fordította: Czárán Judit

Forrás: Biller-Andorno N, Jüni P.: Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board.. N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):1965-7.

A világ egy legrangosabb orvosi szakfolyóiratában a The New England Journal of Medicine-ben jelent meg ez az elemzés a Nézőpont rovatban. Az írás ismét azt húzza alá vastagon, hogy a nőket súlyosan félrevezetik a mammográfia előnyeivel kapcsolatban, holott egyáltalán nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy bármi haszna is volna.

 

 

2013 januárjában a Svájci Kantonok Egészségügyi Minisztereinek Tanácsa, a Svájci Orvosszövetség, valamint a Svájci Orvostudományi Akadémia égisze alatt működő független, egészségügyi technológiák értékelésével foglalkozó Swiss Medical Board azt a feladatot kapta, hogy készítsen átfogó tanulmányt a mammográfiás szűrésekről. Mi, ennek a cikknek a szerzői - egyikünk orvosetikával, másikunk klinikai epidemiológiával foglalkozik-, tagjai voltunk a szakértői bizottságnak, amely értékelte az adatokat és azok implikációit. A bizottságban volt még egy klinikai farmakológus, egy onkológus sebész, egy diplomás ápoló, egy ügyvéd és egy egészségügyi közgazdász. Mikor hozzáfogtunk a projekthez, már tisztában voltunk vele, hogy az elmúlt 10-15 évben a mammográfiás szűrések megítélése ellentmondásos volt. Ám ahogy megismertük a tényeket, és alaposan végiggondoltuk azok lehetséges következményeit, mi is egyre jobban aggódni kezdtünk.

Először is rájöttünk, hogy a jelenlegi viták alapjául mindig ugyanazoknak a többnyire elavult vizsgálati eredményeknek az újraértelmezései szolgálnak. Az első vizsgálatot több, mint 50 évvel ezelőtt végezték New York Cityben, az utolsót 1991-ben az Egyesült Királyságban.(1) Egy sem volt köztük, amelyre a modern mellrákkezelési módszerek elterjedését követően került volna sor, holott ezek a módszerek drámai módon javították a betegségben szenvedő nők túlélési esélyeit. Felvetődött tehát a kérdés, hogy vajon az a szerény eredmény, amit a mellrákhalálozás terén a mammográfiai szűrésekkel 1963 és 1991 között el lehetett érni, ma is kimutatható lenne-e?

Másodszor azzal szembesültünk, hogy egyáltalán nem egyértelmű, hogy egyáltalán nem egyértelmű, hogy a mammográfiai szűrések haszna túlszárnyalná az általuk okozott károkat. A legtöbb szakember egyetért abban(2), hogy mammográfiás szűréssel körülbelül 20%-os relatív kockázatcsökkenés érhető el a mellrákhalálozás vonatkozásában, ezzel áll szemben a "veszteség" oldalon a mammográfiás szűréseket követő diagnózis-cunami, a mammográfiás vizsgálat többszöri megismétlése, a biopszia és a túldiagnosztizálás - utóbbi azt jelenti, hogy mammográfiával sokszor olyan mellrákok is "kimutathatók", amelyek klinikailag soha nem manifesztálódtak volna. Egy, a Kanadai Mammográfiás-fizikális Szűrőprogramról (CNBSS) készült tanulmány nemrég publikált kiegészítése valószínűleg megbízható becslésekkel szolgál azzal kapcsolatban, milyen nagyságrendű lehet ez a túldiagnosztizálás. 25 évvel az első vizsgálat után azt tapasztalták, hogy 484 szűréssel felfedezett rákos esetből 106 (21,9%) túldiagnosztizálás volt.(3) Ez ebben a konkrét esetben azt jelenti, hogy 44,925 mammográfiás szűrésen átesett nőből 106-ot feleslegesen diagnosztizáltak és kezeltek mellrákkal. Ami indokolatlan sebészeti beavatkozások, sugárterápiák, kemoterápiák és ezek kombinációinak tucatjait jelenti. Egy Cochrane tanulmány, amely 600 000 nő részvételével végzett 10 vizsgálat eredményét dolgozza fel, egyenesen azt állítja, hogy nem bizonyítható, hogy a mammográfiás szűrés bármilyen hatással lenne az összhalálozásra.(1) A legjobb verzióban a mellrákhalálozás csekély csökkenését lerontja a mellrákkal összefüggésbe hozható egyéb okokból bekövetkező halálozás. De a legrosszabb esetben azonban a szűrés okozta kis csökkenést semmissé tették a szűrés ártalmai és a szűréssel összefüggésben álló túlkezelés miatt bekövetkezett halálesetek. Vajon a rendelkezésre álló tények ismeretében mondhatjuk-e ezek után, hogy a mammográfiás szűrés összességében hasznos a nők számára?

Harmadsorban azon döbbentünk meg, mekkora a szakadék aközött, amit a nők remélnek a mammográfiás szűréstől, és amekkora haszna annak valójában van. Az ábrán az Egyesült Államok női lakosságának a mammográfiás szűréssel szemben támasztott elvárásait tüntettük fel a rákhalálozásra gyakorolt hatás vonatkozásában, és ezeket az elvárásokat vetettük össze a mammográfia tényleges hatásával.

Az látható rajta, hogy mit gondolnak az 50 éves amerikai nők a mellrákban vagy egyéb betegségben való elhalálozás illetve túlélés esélyeiről, ha tíz évnél hosszabb időn keresztül kétévente részt vesznek, illetve ha nem vesznek részt mammográfiai szűrésen. Az "A" grafikonpáron a nők elképzelését tüntettük fel,(4) ahol is a megkérdezett 1003 nőből 717 (71,5%) szerint a mammográfia a mellrákban való elhalálozás kockázatát minimum a felére csökkenti, és 723 (72,1%) gondolta azt, hogy minden ezer nőből legalább 80-nak meg lehetne menteni az életét rendszeres szűréssel. A "B" grafikonpáron az látható, hogy a rendelkezésre álló adatok alapján mi a legvalószínűbb szcenárió (1-3) a valóságban: A szűréssel legfeljebb 20% relatív kockázatcsökkenés érhető el, és legfeljebb 1 mellrákban történő elhalálozás előzhető meg. (A relatív kockázatcsökkenés a következőt jelenti: a grafikonon szűrés nélkül 5 nő, szűréssel 4 nő hal meg. A 1 fő különbség az 5 főnek 20%-a, ez a relatív 20%-os csökkenés.) A svájci vizsgálat is hasonlóan indokolatlan optimizmusról számol be. A kérdés ezek után az, hogy miként tudnak a nők megalapozott döntést hozni, ha ilyen durván túlbecsülik a mammográfiás szűrés hasznát?

A Swiss Medical Board beszámolóját 2014. február 2-án hozták nyilvánosságra. (www.medical-board.ch). Ebben az szerepel, hogy rendszeres mammográfiai szűréssel 1000-ből 1 mellrákos nő életét lehet megmenteni, de az nem bizonyítható, hogy a mortalitás összességében bármennyivel is csökkenne (sugárzás okozta károsodás, túlkezelés, stb. miatt). Ezzel szemben külön kitér a beszámoló magának a szűrésnek a kockázataira, különös tekintettel a hamis pozitív diagnózisra, illetve a túldiagnosztizálásra. Ha 50 felett valaki tíz éven keresztül évente mammográfiás szűrésen vesz részt, akkor összességében minden megelőzött rákhalálozásra 490-670 olyan eset jut, ahol hamis pozitív diagnózist állítanak fel, 70-100 esetben kerül sor felesleges biopsziára, 3-14 esetben pedig túldiagnosztizálásra, vagyis olyan mellrák kimutatására, amely klinikailag soha nem manifesztálódott volna.(5) A Board ezért nem javasolja újabb szűrőprogramok bevezetését, viszont felhívja a figyelmet annak fontosságára, hogy a nők pontos és objektív információhoz jussanak a szűrés előnyeivel és hátrányaival kapcsolatban.

A beszámoló nagy felzúdulást keltett a svájci onkológusok és rákellenes szervezetek körében, konklúzióit pedig egyenesen "etikátlannak" nevezték, és kerek-perec visszautasították. A fő érvük az volt, hogy megállapításai nem egyeznek a terület elismert szakembereinek konszenzusos véleményével - mely kritika csak még nyilvánvalóbbá tette számunkra, hogy mi vagyunk azok, akik ebben a kérdésben képesek elfogulatlanul véleményt alkotni, lévén mi nem voltunk részesei a szakemberek mammográfiával kapcsolatos konszenzusteremtő erőfeszítéseinek. A másik érv az volt, hogy ez a jelentés csak összezavarja a nőket. De kérdem én, hogy lehetne ezt a hozzáférhető valóságos adatok ismeretében elkerülni? (A valódi tények megismerése nem nevezhető "összezavarásnak".)

A Swiss Medical Board nem kormányzati intézmény, így annak ajánlásai nem kötelező érvényűek. Vagyis kérdéses, hogy a beszámolójuknak lesz-e bármilyen hatása az ország egészségpolitikájára. Ráadásul úgy tűnik, hogy kulturális tényezők is szerepet játszanak, mert bár Svájc kis ország, mégis vannak regionális eltérések - a francia illetve olasz nyelvű kantonokban sokkal népszerűbbek a szűrőprogramok, mint a német nyelvűekben. A 26 svájci kantonból tizenegyben rendszeres mammográfiai szűréseket szerveznek az 50 év feletti nőknek, közülük kettőben a program tavaly indult. Az egyik német nyelvű kanton, Uri, a Board ajánlásainak fényében lemondott a rendszeres mammográfiai szűrés bevezetéséről. A már létező programokban a részvételi arány 30 és 60% közt váltakozik, az eltéréseket részben az magyarázza, hogy sokan magánorvosi rendelőkben végeztetik a szűrővizsgálatot. Svájcban az 50 feletti nők háromnegyede vett már részt életében legalább egyszer szűrésen. Az egészségbiztosítónak vagy a rendszeres szűrőprogram keretében, vagy a már esetlegesen fennálló betegség diagnosztizálása céljából kell fizetnie a mammográfiás vizsgálatot.

Persze úgy könnyű reklámozni a mammográfiai szűrést, ha a nők többsége elhiszi, hogy a szűrés megvéd a mellráktól, de legalábbis jelentősen csökkenti a mellrák kockázatát, és hogy az agresszív tumorok korai felfedezése sok életet menthet meg.(4) Ha ez így lenne, mi is a mammográfia hívei lennénk. De sajnos nincs így, és mi úgy gondoljuk, hogy ezt az érintettekkel is illene közölni. Ráadásul orvosetikai szempontból is nehezen igazolható egy olyan közegészségügyi program erőltetése, amelynél nem tudható biztosan, hogy több-e a haszna, mint a kára. A nők pontos és elfogulatlan tájékoztatása, a hatékony kezelési módok támogatása, és a túldiagnosztizálás illetve túlkezelés minimumra csökkentése sokkal jobb döntésnek tűnik.

 

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

  • 1, Gotzsche PC, Jorgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877-CD001877
  • 2, Independent UK Panel on Breast Cancer ScreeningThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-1786
  • 3, Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366-g366
  • 4, Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, et al. Women's perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol2003;32:816-821
  • 5, Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography. JAMA Intern Med 2014;174:448-454