Dr. Tóth Csaba:
A túlgyógyszerezett beteg

Az angol gyógyszerészek pár évvel ezelőtti kongresszusán Kim Munro azt állította, hogy egy vizsgálat szerint, amely idősek körében folyt, a szedett gyógyszerek csak 16 %-ban jelentettek terápiás hasznot e betegnek. Vagy, hogy rémisztőbben hangozzék a beteg idősek 84 %-ában a szedett gyógyszer negatív vagy semmilyen hatással nem bírt. Szintén az időseket érintő vizsgálatban a Brit Népegészségügyi Hatóság azt találta, hogy a betegek 60 %-a öt, a 25 %-a pedig 12 gyógyszernél többet szedett. Magyar vizsgálati eredmények erre vonatkozóan nincsenek, de saját tapasztalataim szerint ezek a számok Magyarországon átlagosan nagyobb gyógyszerfogyasztást mutatnának. Azt is tudjuk, hogy Magyarországon fogyasztják a legtöbb vénnyel kiváltható és vénynélküli gyógyszert is Európában. A magyar egészségügyi rendszer sajátosságaiból adódóan az utóbbi időszak kivételével, nem igazán fordítottunk figyelmet a betegek gyógyszerelésére. Általánosan elfogadott elv volt a minden apró panaszra felírt gyógyszer, ami persze az esetek többségében egyezett a betegek elvárásával is. Viszont minimális, illetve azt gondolom, szinte semmilyen erőfeszítés nem történik az orvosok részéről a gyógyszerek mellékhatásáról felvilágosítani a beteget. A beteg panaszára az első alkalommal megkapja a gyógyszert. Az orvos az esetek döntő többségében egy szót nem ejt arról, hogy miképpen hat a gyógyszer, milyen mellékhatásai vannak, és arról sem beszél, hogy mi történik akkor, ha a beteg nem gyógyszeres ellátást szeretne. Alternatívát nem jelöl meg, sok esetben még az adagolást sem feltétlenül mondja el a betegnek. A kiszolgáltatottság csúcspontja hogy az orvos Magyarországon nem kérdezi meg a beteget, hogy egyáltalán akar e gyógyszert szedni. Természetesnek tartja, hogy ez az egyetlen megoldás és a beteg köteles ezt a megoldást elfogadni. Minden egyes új panasznál ugyan ez az eseménysor zajlódik le. A kombinációs szerek megjelenésével a bevett gyógyszerek száma ugyan csökken, de a szedett hatóanyagok száma nem. A kombinációs készítmények félrevezetőek lehetnek, mert a betegben téves képzeteket kelthet. Sok esetben a 3 gyógyszer akár 6 hatóanyagot is jelenthet.

De mi is a baj a sok gyógyszer szedésével? Az Egyesült Államok gyógyszer engedélyezési hivatala (FDA) folyamatosan figyelemmel kíséri a gyógyszer mellékhatások alakulását. Elemzései szerint az Államokban 2004 és 2008 között 480 000 ember halt meg gyógyszer mellékhatás miatt. Ez egy olyan szám, amely csak a minden kétséget kizáró eseteket vette figyelembe. Vagyis elképzelhető hogy a szám csak a jéghegy csúcsa. Magyarországra átvetítve, ami csupán csak támpont lehet ez évi 16000 halálesetet jelenthet. Ez nyolcszor több mint a közlekedési balesetben elhunytak száma. Valószínű, hogy pontos adatokat soha nem fogunk látni. Egyrészt a mellékhatásokat nem minden esetben ismerik fel, másrészt a felismerés még egyáltalán nem jelenti annak tényleges bejelentését és regisztrációját sem. A statisztikák szerint viszont nem kimutatható mennyi gyógyszert szedett a beteg. Nyilvánvaló, hogy a több gyógyszert szedők között nagyobb az esélye a végzetes gyógyszer mellékhatásnak. A statisztikák arról sem szólnak, hogy hány betegnek romlott az eredeti betegsége a gyógyszer kölcsönhatások miatt, vagy hány beteg szenved nem végzetes, de kellemetlen vagy krónikus állapotban a gyógyszer kölcsönhatások miatt.

A sok, egyidejűleg szedett gyógyszer legfőbb rizikója a kiszámíthatatlanság, ami azért jelent fokozott kockázatot, mert egyetlen tényezője sem kiszámítható. Olyan sok változója van a hatás és kölcsönhatás kialakulásának, hogy a legjobban tesztelt gyógyszer hatását, kölcsönhatását is teljesen bizonytalanná és megjósolhatatlanná teszi. A gyógyszereket soha nem vizsgálták még olyan helyzetekben, mint amilyen helyzetek a szedése során felmerülnek. Pontosan a sok összetevő miatt. Egyszerűen azért, mert nem lehet. De feltételezzük, hogy lehetne. Akkor még mindig ott van a mellékhatások megjelenésének kérdése. Ha valaki sok gyógyszert szed és mondjuk reggel arra ébred, hogy viszket a háta, akkor ez egy betegség tünete, vagy melyik két, esetleg három gyógyszer kölcsönhatásának az eredménye? De az is lehet, hogy ez a panasz akkor jön csak elő, amikor bizonyos három gyógyszert szed, és mellette még napozik is és tejet is iszik. Ha már tejet nem iszik, nem jön elő. Ki képes ezt követni? Mint orvos, kinek van ilyen széles ismeretanyaga? Vannak számítógépes próbálkozások a gyógyszerek interakciójának megjósolására, de ezek sem veszik figyelembe a táplálkozást, a bőrünkre kent vegyszereket, az időjárás változásait, hormonális állapotainkat, a reggeli kávénkat, vagy a kínai étteremben evett szokatlan étkeket. Melyik orvos vállalná be, hogy magán megtapasztalja? Azért mertem cinikus lenni, mert kétségem sem fér ahhoz, hogy ebben nem lehet nem egyetérteni.

Így hát hosszas vizsgálódásra, és főleg rendkívül éles elmére lenne szükség kiegészítve egy szuper számítógépes rendszerrel, hogy követni tudjuk betegeink gyógyszer-interakcióit. A kérdés azonban összetett. Nem ártana tisztázni, miért kap egy beteg esetenként akár 10-15 db különböző gyógyszert. Ennek kiderítésére elég végig gondolnunk a magyar egészségügyi rendszer sajátosságait.

• A panasz felmerülésekor az esetek többségében szakorvosi vizsgálatra irányítják a beteget. A szakorvos amennyiben sajátjának érzi a panaszt, a sebészi szakmák kivételével, szinte mindig gyógyszerrel oldja meg a kérdést. Ha újabb panasz merül fel, akkor újabb szakorvos következik, aki újabb gyógyszert fog felírni. Ez azért van így, mert az alapellátás -helyzetéből és jogosítványaiból adódóan- már szinte semmilyen gyógyításra nem vállalkozik,. Így a beteg mindig szakorvosnál köt ki. A háziorvos pedig sok esetben nem veszi a bátorságot, vagy pedig nem is tartja szükségesnek a gyógyszerek felülvizsgálatát. Négy teljesen különálló szakorvos gyakran 4 különféle gyógyszert javasol ugyanarra a problémára. A beteg pedig mind a négyet megkapja. Persze a rendelőben a gyógyszer átalakítások során a betegek nem ritkán ragaszkodnak régen beváltnak gondolt szereikhez. Amikor a háziorvos bevállalja és próbál rendet tenni a gyógyszerek között akkor a betegek jelentős része nehezen válik meg tőlük. Általában arra szoktak hivatkozni, hogy szakorvos írta fel akkor biztosan szükség van rá. Ez vagy téves következtetésen alapul, már mint a beteg következtet, a gyógyszer mindenhatóságára és szükségességére. De sok esetben az orvos félrevezető közlései alakítják ki a gyógyszerről azt a hamis képzetet, hogy nem lehet elhagyni, különben rosszabbodik a beteg állapota. Így a betegek gyorsan elérik a 4-6 gyógyszernyi mennyiséget. Ez egy újonnan felfedezett magas vérnyomásnál például két hét alatt biztosan sikerül. Még csak nem is kell kombinációs készítményekben gondolkodni. Biztosan kap valamilyen vérnyomáscsökkentőt, béta blokkolót, amit vagy vérnyomás csökkentőként kap második gyógyszerként, vagy a szívbetegség megelőzése miatt, acetilszalicilsav (Aszpirin) készítményt, amit szintén megelőzés miatt kap, koleszterinszint csökkentőt, és természetesen az előbb felsorolt gyógyszerek "bántják" a gyomrot így gyomorvédőt, protonpumpa gátlót is. A fent említett esetben a vérnyomás csökkentők aztán generálnak egy újabb problémát. A betegnek vizenyős lesz a bokája vagy az alsó lábszára, idővel bedagad. Ha nem azonnal, akkor a legközelebbi nyár kezdetekor. A következő lépés a vízhajtó lesz. Bizonyos esetekben ezt megelőzendő már a terápia kezdetén olyan kombinációs gyógyszert kap a beteg, amiben van vízhajtó. Ez azonban csak a gyógyszerszámot apasztja a hatóanyagokét nem, és főleg nem a boka duzzanatot. A boka ödéma napi eloszlásban továbbra is fluktuálni fog,. Kis idő múlva a doktor felfedezi a húgysav szint emelkedését. Ezt a kardiológia helyesen a szívbetegségek kialakulásának önálló előrejelzőjének tart. Így újabb gyógyszer következik, allopurinol. Ez a kezelési séma egy magas vérnyomásban szenvedő betegnél véleményem szerint 18-24 hónap alatt ma Magyarországon megvalósul. Úgy, hogy közben a beteg szinte semmilyen felvilágosítást nem kap a rendelőkben, ha igen akkor sem mindenre kiterjedőt. Az életmód változtatás csak néha kerül szóba, akkor sem a megfelelő hangsúllyal. Bár nem a cikk témája, de megjegyzem, hogy a betegséget kialakító téves étkezési szokások és ajánlások csak tovább súlyosbítják a helyzetet, mert ha hosszabban terítékre kerül felvilágosítás során a táplálkozás, akkor valószínűleg a teljes kiőrlésű kenyerek, a tej , a sovány szárnyasok, a napraforgó étolaj, és a joghurtok szükségességéről és betegség megelőző szerepéről fogunk hallani.
• a betegségekre adott megoldási sémák, terápiás ajánlások többsége a gyógyszergyárak hatékony közreműködésével történik. Ennek tükrében az átlag orvos megoldási sémái nem túlságosan szerteágazóak.
• a betegek ellenállása esetenként nagyon nagy. Nem tudják, és nem merik elhagyni gyógyszereiket. A határozottabb orvost azonnal lecserélik, olyanra, aki gondolkodás nélkül vagy gondolkodást színlelve felírja számukra a kívánt gyógyszert. Ez a magatartás megerősíti a beteget abban, hogy szednie kell a gyógyszert. Mindezek mellett az orvos szakmának sem tesz jót. Pszichés vonzatát a beteg részéről abszolút megértem. Jogosan fog a beteg kételkedni a dolgok valóság tartalmában, ha 3 orvos közül 3 teljesen különböző véleményt mond. Mivel sok esetben komoly egészségügyi kockázat jelenik meg a gyógyszer szedés alkalmával nehéz, sőt lehetetlen a betegnek eldöntenie, melyik a nagyobb kockázat, a gyógyszert szedni vagy nem szedni. Erre természetesen nincs általános válasz, minden esetben külön kell mérlegelni. A beteg teljesen magára van utalva. Mindenesetre kevésnek tűnik azoknak a gyógyszereknek a száma, amelyek valódi veszélyt rejtenek elhagyásuk esetén.

Arra hívnám fel a figyelmet, még mielőtt sokan úgy gondolnák, hogy elhagynak valamilyen gyógyszert, akkor tegyék, ha minden kétséget kizáróan megbizonyosodtak arról, hogy a gyógyszer nélkül állapotuk nem romlik.

A betegek gyógyszerfogyasztásának aránya, az egy betegre eső gyógyszerek használata semmi módon nincs arányban a magyar megbetegedési és halálozási statisztikákkal. Ennek jelentős összetevője a gyógyszer együtt hatások figyelmen kívül hagyása és azok követhetetlen volta. A mellékhatás profil pedig egyszerűen kiszámíthatatlan. Ennek egyik kulcs helye a máj. Abban is egy lebontó enzim a p450. A p450 rendszer a májban lévő, oxidációs átalakítást végző, számos enzimből álló rendszer. Több mint 30 tagból tevődik össze. Az enzimek elnevezése: CYP + család száma + alcsalád és géntermék (pl. CYP 2D6). Egy adott enzimre vonatkozóan a gyógyszert 3 csoportba sorolhatjuk:

• 1. substratok (enzim használók): gyógyszerek, illetve egyéb belső vagy külső anyagok, amelyek az adott enzimen alakulnak át
• 2. inhibitorok (enzimgátlók): gyógyszerek és egyéb anyagok, melyek az enzimet gátolják.
• 3. induktorok (enzimserkentők): gyógyszerek és egyéb anyagok, melyek az enzimet serkentik

A p450 rendszeren létrejövő kölcsönhatásokat befolyásoló tényezők

• 1. Genetikus polymorphismus (azaz többféle változat létezése a népességben): Az enzimaktivitás szintje genetikusan meghatározott módon egyénileg eltér. A gyógyszer lebomlás/átalakulás szempontjából talán a legfontosabb a CYP 2D6 enzim polymorphismusa: az európaiak 5-10 százaléka lassú metabolizáló (lassú átalakító), míg az ázsiaiaknak csak 1 százaléka. (Akiben tehát a lassú átalakítást eredményező enzimváltozat van, abban a gyógyszer tovább hat, tovább lesz magas a szintje, könnyebben alakul ki pl. túladagolás.)
• 2. Különböző enzimekre gyakorolt eltérő hatás: Egy adott anyag lehet induktor az egyik enzimen, míg egy másik enzimnek substratja. (Egy gyógyszer tehát serkentheti vagy gátolhatja egy másik gyógyszer lebomlását, vagy hatását.)
• 3. Egy adott anyagnak több metabolikus útja lehet: Fő és másodlagos metabolikus utak léteznek.
• 4. Enzimkinetika (az enzimek bomlása/tartossága): A p450 rendszer enzimjeinek féléletideje 1-6 nap, azaz 1-6 nap alatt használódik el az enzimek fele. Az inhibitorok általában azonnal, illetve röviddel a beadás után kifejtik enzimgátló hatásukat, majd a hatás még tovább fokozódhat, ha az anyag ugyanazon enzim substratja, de általában a maximális gátlás 24 órán belül kialakul. Az induktorok esetén az enzimek genetikus serkentése, majd az új enzim- és gyógyszerszintek kialakulása átlagosan 7 napot vesz igénybe.
• 5. Egyéb enzimrendszerek, más szintű kölcsönhatások: Például az anyagok felszívódását szabályzó fő enzimrendszer, a p-glycoprotein rendszer ugyancsak gátolható vagy serkenthető.
• 6. A klinikai gyakorlatban a beteg adottságai, szokásai: Étkezési szokások (pl. a grapefruit enzimgátló, míg a káposzta, brokkoli enziminduktor). A dohányzás (a nicotin enziminduktor), az alkoholfogyasztás akut enziminduktor, míg az idült alkoholizmus okozta májkárosodáskor az enzimaktivitás csökken). Az idős kor, a máj keringésének romlása metabolikus képességet csökkentik. A kiválasztás - a vese állapota - a következményeket módosíthatja. (Ilyen okokból vezet a paracetamol szedése olykor normál dózisban is halálos mérgezéshez. -Sz.G. megj.)
• 7. A klinikai jelentőséget módosító további tényezők: A korábbi gyógyszerszint mellett a már kialakult folyamatos gyógyszerhatás módosul: az új "steady state" gyógyszerszint következményeként beálló hatás jellege és a változás gyorsasága is befolyásolja a klinikai képet.

Mint látjuk ez az enzim rendszer egy rendkívül bonyolult mechanizmusokon alapuló egység. A gyógyszereink többsége ezt az enzimet használja átalakulása során. Minden belénk kerülő anyag befolyásolja a p450 működését. Ha még ezt megbolondítjuk 8-10 gyógyszerrel, akik versengenek a receptorokért, egyesek fokozzák, mások lassítják a hatását, bonyolult mellékhatások sülhetnek ki. Egyes esetekben ennél is messzebb kell mennünk bizonyos tünetek megértéséhez. A máj mint elsődleges feldolgozó minden őt hátrányosan érintő hatásra érzékeny. Nem csak étel, ital, gyógyszer és egyéb a tápcsatornába kerülő anyag befolyásolja működését, hanem például a tusfürdők, szappanok, samponok, kozmetikai szerek is tartalmazhatnak olyan anyagokat, amelyek a p450 enzim rendszer működését befolyásolják. Érdemes a gyógyszereket ilyen aspektusban is figyelni, hiszen interakciójukat nem csak egymással szemben, hanem más anyagokkal sem szabadna figyelmen kívül hagyni. Ha az előző példánál maradunk, érdemes megvizsgálni ennek hosszú távú kihatásait. Emlékeztetőül a gyógyszer lista, amely szerintem egy szív-érrendszeri betegnél például magas vérnyomás esetében általánosnak mondható.

Könnyen belátható, hogy különös szerencse és tudás kellene ahhoz, hogy ha mondjuk, a beteg szédüléssel jelentkezik, akkor milyen problémáról is van szó? Vagy ha gyomorpanaszai vannak, akkor betegséget keressünk, vagy gyógyszer mellékhatást. De azt sem árt végiggondolni, hogy mi történik akkor ha úgy ítéljük meg, gyógyszer mellékhatásról van szó. Mivel több gyógyszer is okozhat hasonló panaszokat, így nem feltétlenül lehet egy- egy gyógyszer kihagyásával és lecserélésével pepecselni. Először is a betegnek a panasz megszüntetése a cél, ez pedig óvatos tapogatózással igencsak hosszú időt vesz igénybe. Szokás a gyógyszereket lecserélni és várni a panaszok elmúlását. Volt egy betegem, 5 évig az orvosok a vérszegénységére mindig más vaskészítményt írtak fel. Ha nem volt hatása az egyiknek, akkor jött a másik. Több orvosnál is járt, összesen 9-féle készítménnyel próbálkoztak. Egyiknek nem jutott eszébe hogy nem gyógyszert kellene cserélni, hanem más módszert választani a gyógyításban. (A vashiány felszívódási zavarra utal, amit a gluténérzékenység, vagy általában a nyugati táplálkozás bélkárosító hatása okoz. Sz.G.- megj.)

A példánknál maradva, és feltételezve a táblázatban szereplő gyógyszerelést ,kiegészíteném a béta blokkolókkal. Azért külön szeretném említeni ezt a csoportot, mert a gyógyszeripar és az általa hipnotizált orvostudomány a múlt század 60-as éveitől erre a csoportra volt a legbüszkébb. Megváltást sejtettek benne, és a szívinfarktus kezelésében szerzett tagadhatatlan érdemeit, kezdték lassan minden szív-érrendszeri betegségre kiterjeszteni. Ez az úgynevezett indikáció bővítés.

Azért tartottam fontosnak kiemelni a bétablokkolókat, mert súlyos károkat okoz a gyógyszer felelőtlen és széles körű használata. Véleményem szerint ennek a gyógyszercsoportnak sokkal szélesebb használati lehetőséget adtak, mint amilyenre a kockázatai miatt lehetett volna. A vastagon kiemelt panaszok egyáltalán nem ritkák a betegek körében.

A fenti példa alapján, ha valaki már 7 ilyen gyógyszert szed, biztosan jelentkezik 2-3 mellékhatás. Ha ennek kockázata megéri a gyógyszer szedését, akkor persze nincs mit tenni. De én azt látom, nem csak a súlyos betegek élnek ilyen gyógyszereléssel. Fiataloknál is gyakran előfordulnak ezek a gyógyszerek, észrevétlenül, nagyon hamar bejöhet ez a gyógyszerpaletta. Bármilyen új panasz esetén pedig lehet számítani arra, hogy gyógyszer mellékhatásról van szó. Ha figyelembe vesszük a kombinációs készítmények lehetőségét, akkor ez a szám még nőhet is. Nem is beszélve az egyéb szerekről, amelyek a gyógyszerelés ilyen dinamizmusától, megint szinte játszva épülnek be további építőelemnek. Ilyenek a borítékolható diabétesz gyógyszerei és a nyugtatók.

Érzésem szerint sok esetben a betegeket betegebbé tesszük, de a Kim Munro által készített vizsgálat is ezt támasztja alá. A baj az, hogy párhuzamosan kétféle ártó hatás éri a szervezetet, ami nyilván kevesebb idő alatt vezethet komoly egészségügyi ártalomhoz. Egyfelől az eredeti probléma betegít meg bennünket, döntően a civilizációs betegségek esetében a nyugati étrend, másfelől pedig a gyógyszerek, amiket mértéktelenül fogyasztunk. A gyógyszerekkel csak a panaszokat próbáljuk meg orvosolni, az okokat nem tudjuk megoldani. Vagyis a krónikus betegség állapotába helyezik a beteget megfosztva tőle a gyógyulás lehetőségét. Ez a polymedicalisalt (túlgyógyszerezett) betegek esetében hatványozottabban érvényesül. Minél több gyógyszert szed valaki, annál nehezebb a betegségének lefolyását megbecsülni, és annál nehezebb kiszámítani a várható eseményeket.

A paleolit táplálkozás, amennyiben terápiás céllal alkalmazza valaki, egyértelmű kiutat jelenthet a túlgyógyszerezett betegek esetében is. A feladat azonban sokkal összetettebb, mint gyógyszerszedés nélkül. A paleolit táplálkozás alkalmazása felgyorsíthatja a gyógyszerek elhagyásának idejét. Megfigyelhető, például, hogy a béta blokkolót szedők, amennyiben átállnak paleolit étrendre könnyebben és gyorsabban képesek elhagyni a gyógyszert. Ennek egyik oka, hogy a finomított cukrok elhagyása hatással van a vérnyomás és szívfrekvencia alakulására. A béta blokkolók elhagyásakor gyakran alakulhat ki átmeneti pulzus emelkedés és vérnyomás emelkedés, valamint bizonytalan mellkasi panaszok. A szénhidrátok kiiktatása képes ezeket a reakciókat tompítani. A többi gyógyszer esetében, nincsenek látványos elvonási tünetek, így elhagyásuk viszonylag könnyebben sikerülhet a betegeknek. (A paleolit táplálkozás általában normalizálja a vérnyomást is, ezzel is fölöslegessé téve a béta blokkoló szedését. Sz.G. Megj.)

A jövőt tekintve fontos dolognak tartanám a beteg bevonását a gyógyszerezés kialakításába, mely hosszú távú koncepció átgondolásával lehet optimális. Ha figyelembe vesszük a paleolit táplálkozás adta lehetőségeket, akkor a betegségeket két csoportra oszthatjuk. Olyan betegség csoportra, amelynél még átmeneti gyógyszeres kezelés sem szükséges a gyógyuláshoz, ha a beteget a paleolit táplálkozás irányába vezetjük. Ilyen a reflux, az allergiák, a hasi puffadások, a 2. típusú kezdődő cukorbetegség és még sok kórkép. A másik csoportot alkotják az átmeneti gyógyszeres kezelést igénylő betegségek. Ilyen például a Chron betegség, az autoimmun betegségek, ahol a táplálkozás sürgető megváltoztatása és a paleolit étrend bevezetése mellett még szükség lehet átmeneti időszakban a korábbi gyógyszeres kezelés bizonyos elemeire is. Különös helyet foglalnak el ezekben a betegségekben a szteroidok, de ez egy másik cikk témája lehet.

Véleményem szerint, ha valaki elindult egy új gondolat irányába, mindenképpen változásokra számíthat. A paleolit táplálkozás sikerei ebben a változásban mely sok tekintetben elengedhetetlennek látszik, jó irányvonalat mutatnak. A túlgyógyszerezett betegek nagy száma Magyarországon, a vele járó magas kockázatok arra kell, hogy indítsanak minden beteget és orvost, aki felismeri a problémát, hogy el kezdjen más irányba gondolkodni és kihasználni a lehetőségeket.