Forrás: Hallberg SJ, Gershuni VM, Hazbun TL, Athinarayanan SJ. Reversing Type 2 Diabetes: A Narrative Review of the Evidence. Nutrients. 2019 Apr 1;11(4):766.
Fordította, kivonatot készítette: Szendi Gábor
A 2-s típusú cukorbetegség 1 hét alatt visszafordítható, s csak az emberi gyengeség akadályozza meg, hogy remisszióban is maradjon.
Source: www.Freepik.com
Bevezetés
A Nemzetközi Diabétesz Szövetség 2017-es statisztikái szerint világszerte körülbelül 425 millió cukorbeteg él [1]. Az Egyesült Államokban a becslések szerint 30,3 millió felnőtt él cukorbetegséggel, és a betegség gyakorisága gyorsan növekszik, évente legalább 1,5 millió új cukorbetegséget diagnosztizálnak [2]. Magyarországon 1 200 000 cukorbeteget tartanak nyilván.
A 2-es típusú cukorbetegséget (T2D) régóta gyógyíthatatlan krónikus betegségként tartják számon. A legjobb elvárt eredmény a cukorbetegség tüneteinek enyhítése vagy az elkerülhetetlen progresszió lassítása. A T2D-s betegek körülbelül 50%-a a diagnózistól számított tíz éven belül inzulinterápiára szorul [3] Bár a múltban a cukorbetegséget krónikusnak és visszafordíthatatlannak nevezték, a paradigma változik [4,5].
A WHO nemrégiben kiadott 2016-os globális jelentése a cukorbetegségről kiegészült a diabétesz visszafordításáról szóló résszel, amely elismerte, hogy ez testsúlycsökkentéssel és kalóriakorlátozással elérhető [4]. A "cukorbetegség visszafordítása" kifejezés a tudományos cikkekben és a laikus sajtóban egyaránt helyet kapott; a "remisszió" kifejezést is használták. Fontos megjegyezni, hogy a "gyógyulás" kifejezést nem alkalmazták a T2D-re, mivel fennáll a kiújulás lehetősége (azaz a beteg visszatér a régi étrendjére).
Annak ellenére, hogy egyre több bizonyíték van arra, hogy a visszafordítás lehetséges, ám az egészségügyi rendszer általában nem támogatja a visszafordítást. Valójában a visszafordítás nem szerepel a cukorbetegségre vonatkozó irányelvekben. A standard ellátás nem vezet a cukorbetegség remissziójához. Ez felveti a kérdést, hogy vajon a standard ellátás valóban a legjobb gyakorlat-e. Ez a megközelítés nem fogja megoldani a cukorbetegség egészségügyi válságát.
Bariátriai műtét
A bariátriai műtétet már régóta elismerik, mint a kóros elhízás és az azt kísérő anyagcsere-folyamatok, különösen a T2D lehetséges kezeléseként. Bár a T2D visszafordításának hatékonysága az eljárás megválasztásától függ, a műtétet követően egyértelműen javul a vércukorszint [11], és a bariátriai műtétet jobbnak találták az intenzív T2D orvosi kezelésénél. Érdekes az a következetes eredmény, hogy a glikémiás javulás gyorsan, gyakran órákon és napokon belül bekövetkezik, és megelőzi a testsúlycsökkenést, ami valószínűleg hormonális és mikrobiom változásokkal kapcsolatos [13,14,15,16,17,18,19].
A bariátriai műtét következetesen bizonyítottan drámaian és gyorsan javítja a vércukorszintet [20], miközben lehetővé teszi az orális hipoglikémiás gyógyszerek és az inzulin használatának csökkentését, és rövid távon a betegek akár 80%-ánál hatékonyan visszafordítja a cukorbetegséget [21]. A vércukorszint és az inzulinérzékenység korai posztoperatív javulása mellett a bariátriai műtét bizonyítottan változásokat okoz az emésztéssel kapcsolatos hormonok és idegi szabályozásban is [22]. A mikrobiomban pedig az "elhízást okozó" baktériumpopuláció átvált a sovány baktériumpopulációra [13,14,16,19,23,24].
Bár a bariátriai műtét összességében biztonságosnak és hatékonynak bizonyult, fontos tudni, hogy nem kockázatmentes. Bármilyen típusú műtét szövődményekkel járhat, amelyek megbetegedéshez vagy halálhoz vezethetnek; a szövődmények aránya 9,29- 21% közt mozog a választott módszer függvényében.
A T2D hosszú távú visszafordítása továbbra is bizonytalan. Több tanulmány is beszámolt a T2D kezdeti, akár 80%-os remissziós arányáról [30,31], azonban a hosszú távú remisszió kevésbé tartós. Az baritáriai műtétek sikeressége 5 év múltán 37-45% közt van.
Bár a bariátriai műtétek költségesek, a későbbi években, ha a beteg megőrzi a remissziót, a jelentős költségmegtakaritás miatt a műtét utólag megtérül.
Rövid távon a T2D műtéttel történő visszafordításának aránya a jelentések szerint eléri a 80%-ot, további 15%-ban pedig a T2D részleges javulását mutatták ki, annak ellenére, hogy továbbra is gyógyszeres kezelésre van szükség [17]. A gyomorcsonkító műtétet követő egy héten belül a betegeknél javult az éhgyomri máj inzulinürítés, csökkent a glükóztermelés és nőtt a máj inzulinérzékenysége; a műtétet követő három hónapra és egy évre a betegeknél javult a béta-sejtek glükózzal szembeni érzékenysége, a bélből történő fokozott GLP-1 szekréció, valamint az izom- és zsírsejtek inzulinérzékenysége [45]. Idővel a T2D remissziós aránya magas marad, de csökkenő tendenciájú. Purnell és munkatársai 68,7%-os hároméves remissziós arányról számoltak be gyomorcsonkító műtétet után [29]. Pories azonban egy 14 éves prospektív vizsgálat eredményeit tette közzé, amelynek átlagos követési ideje 7,6 év volt, és azt találta, hogy a 10 éves remissziós arányok 83% körül maradtak [46].
A műtét hosszú távú metabolikus hatása és kockázatcsökkentése a betegek jelentős részénél továbbra is magas, és a visszafordításnak ez az útja egyértelműen a legmegbízhatóbb adatokkal rendelkezik, amelyek alátámasztják alkalmazását.
Alacsony kalóriatartalmú étrend (LCD)
Mivel a cukorbetegek aránya soha nem látott szintre emelkedett [1,2], megnőtt a nem sebészeti technikákkal történő cukorbetegség visszafordítását vizsgáló tanulmányok száma. Egy maroknyi tanulmány sikeres fogyásról számolt be, amely az alacsony kalóriájú diétát követően csökkent inzulinrezisztenciával, plazma glükózzal és gyógyszerhasználattal járt. Már 1976-ban Bistrian és munkatársai [48] arról számoltak be, hogy a nagyon alacsony kalóriatartalmú, fehérjét megtartó módosított böjt mind a hét elhízott T2D-s betegnél lehetővé tette az inzulin kiküszöbölését.
Az inzulin elhagyásáig eltelt átlagos idő mindössze 6,5 nap volt, a leghosszabb pedig 19 nap. Bauman és munkatársai vizsgálatában a 900 kcal alacsony kalóriatartalmú, 115 g fehérjét tartalmazó diéta a glikémiás kontroll jelentős javulásához vezetett, amit elsősorban az inzulinérzékenység javulásának tulajdonítottak [49]. Továbbá egy elhízott T2D-s betegeken végzett vizsgálat megállapította, hogy az alacsony kalóriájú diéta és a gyomor bypass műtét egyformán hatékonyak voltak a testsúlycsökkenés elérésében és a glükóz- és HbA1c-szintek rövid távú javulásában [50]. A fogyás azonban a diétával kezelt betegeknél csak az első három hónapban állt fenn, ami a hosszú távú fenntartás nehézségeire utal [47].
Bár ezek a korábbi tanulmányok önmagukban nem a cukorbetegség remisszióját vagy visszafordításának arányát vizsgálták, bizonyították a kalóriakorlátozás hatékonyságát a fogyás és a jobb glikémiás kontroll elérésében, amelyek a visszafordítás alapvető céljai.
2003-ban a Look AHEAD vizsgálatban 5145 túlsúlyos vagy elhízott T2D-s beteget randomizáltak egy intervenciós csoportba, amely vagy intenzív életmódbeli beavatkozásban (ILI) részesült, beleértve a kalóriacsökkentést és a fokozott fizikai aktivitást, vagy egy kontrollcsoportba, amely diabétesz-támogatást és -oktatást (DSE) kapott [57]. E vizsgálat elemzése kimutatta, hogy egy év elteltével az ILI-csoportban a résztvevők 11,5%-a ért el remissziót (részleges vagy teljes remissziót); azonban a remisszió aránya ezt követően idővel csökkent (9,2% a második évben és 7,3% a negyedik évben). Mindazonáltal az ILI révén elért remissziós arányok háromszor-hatszor magasabbak voltak, mint a DSE csoportban elértek. [58].
A Look AHEAD tanulmányt követően más tanulmányok is értékelték a cukorbetegség remissziójára vonatkozó alacsonykaróriás étrendet [59,60,61].
Taylor és munkatársai 2011-ben végzett első, cukorbetegség visszafordítására irányuló vizsgálata kimutatta, hogy a napi 600 kcal-t tartalmazó, nagyon alacsony kalóriatartalmú diéta nemcsak a glükóz- és HbA1c-értékeket, valamint a máj inzulinérzékenységét normalizálta egy héten belül, hanem nyolc héten belül a máj és a hasnyálmirigy triacilglicerin-tartalmának csökkenéséhez és az inzulinválasz normalizálódásához is vezetett [62]. A beavatkozás utáni 12 hétben a javulások sokaknál megmaradtak, de a betegek több mint negyedénél a cukorbetegség kiújulása jelentkezett. Továbbá a beavatkozást követő 12 hét alatt az átlagos súlygyarapodás 20% volt [62]. A 2011-es vizsgálat folytatásaként ugyanez a csoport egy nagyobb és hosszabb vizsgálatot végzett, amelyben nyolc héten át nagyon alacsony kalóriatartalmú étkezést (624-700 kcal/nap). Hat hónap elteltével a beavatkozásra kezdetben reagáló résztvevők 40%-a még mindig T2D-remisszióban volt [63].
Ezek a rövid távú vizsgálatok képezték az alapját a DiRECT nevű klinikai vizsgálatnak. A DiRECT 306 viszonylag egészséges T2D-s résztvevőből álló mintával indított [64] (1. ábra). A résztvevőket csoportokba sorolták a szokásos cukorbeteg-ellátást kapókba vagy egy alacsony kalóriatartalmú diétát (825-853 kcal/nap) fogyasztókra. Egyéves követéskor a betegek 46%-a felelt meg a cukorbetegség remissziójának vizsgálati kritériumainak (HbA1c <6,5% antiglikémiás gyógyszerek nélkül) [64], két év múlva pedig a remissziós arány 36% volt [65].
Összességében a bizonyítékok arra utalnak, hogy az LCD rövid távon, akár két évig is hatékonyan visszafordítja a cukorbetegséget.
Szénhidrát-korlátozott étrend (LC)
Az inzulin 1921-es felfedezése előtt az alacsony szénhidráttartalmú (LC) diéta volt a cukorbetegség leggyakrabban előírt kezelése [69,70]. A paradigma mind az exogén inzulin kifejlesztésével, mind később az alacsony zsírtartalmú diéta paradigmájának megjelenésével változott. Az alacsony zsírtartalmú étrend, amely alapértelmezés szerint magas szénhidráttartalmú, világszerte az irányelvek standard ajánlásává vált [71]. A glükózszint emelkedésének megelőzése helyett a cél a vércukorszint-kontroll fenntartása lett a glikémiás szabályozó gyógyszerek, köztük az inzulin fokozott alkalmazásával [72]. Az elmúlt évtizedben a klinikai vizsgálatok elkezdték feltámasztani az inzulinos korszak előtti alacsony szénhidráttartalmú megközelítést. A szénhidrátkorlátozás hatékonyságára vonatkozó új bizonyítékokra válaszul az amerikai és az európai diabétesz társaság nemrégiben támogatta az alacsony szénhidráttartalmú étkezési modellt [5,73].
Az alacsony szénhidráttartalmú diéták a makrotápanyagok megváltoztatásán alapulnak, nem pedig a kalóriakorlátozáson [75]. Bár a pontos meghatározás változó, az alacsony szénhidráttartalmú diéta általában napi 130 grammnál kevesebbre korlátozza az összes szénhidrátot, míg a nagyon alacsony szénhidráttartalmú vagy ketogén diéta általában napi 20-30 grammra korlátozza az összes szénhidrátot. A fehérjefogyasztás általában nem változik (a bevitel körülbelül 20%-a), a fennmaradó energiaszükségletet pedig vagy a diétából, vagy a test mobilizált zsírraktáraiból származó zsírból fedezik. [75].
Összesen 32 különálló, a szénhidrátkorlátozást a T2D kezelésében vizsgáló vizsgálatot találtunk a keresés során [76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107,108]. Számos rövidebb távú vizsgálatban a T2D esetében az alacsony szénhidráttartalmú beavatkozás jelentős előnyt mutatott [80,84,92,97]. Az alacsony szénhidráttartalmú étrend nemrégiben készült szisztematikus áttekintése alapján úgy tűnik, hogy a glikémiás kontroll legnagyobb javulása és a gyógyszeres kezelés legnagyobb csökkentése a legalacsonyabb szénhidrátbevitelhez társult [109]..
Egy vizsgálat, amelyben jóllakásig fogyasztható nagyon alacsony szénhidráttartalmú (<20 g összmennyiségű) étrendet hasonlítottak össze egy kalóriaszegény. A HbA1c, a testsúly és az inzulinszintek nagyobb mértékű csökkenését tapasztalták az alacsony szénhidráttartalmú csoportban [89]. Ezenkívül 24 hét alatt az alacsony szénhidráttartalmú csoportban a résztvevők 95%-a csökkentette vagy megszüntette a vércukorszintet szabályozó gyógyszereket, szemben az alacsony glikémiás indexű csoport 62%-ával. Egy valamivel hosszabb (34 hetes) vizsgálat [85] megállapította, hogy a nagyon alacsony szénhidráttartalmú ketogén diétás beavatkozás (napi 20-50 g nettó szénhidrát) a betegek 55%-ánál a cukorbetegség küszöbértéke alatti HbA1c értéket eredményezett, szemben az alacsony zsírtartalmú csoportban lévő betegek 0%-ával.
Az azonos energiabevitel ellenére az alacsony szénhidrátbevitelű csoportokban szignifikánsan több súlyt veszítettek és javult a glikémiás kontroll, ami magának a szénhidrátkorlátozásnak a szerepére utal.
Egy 10 T2D-s beteggel végzett metabolikus osztályos vizsgálat [96] megállapította, hogy a 24 órás glükózgörbék két héten belül normalizálódtak egy nagyon alacsony szénhidráttartalmú diéta (<21 g összesen naponta) mellett. Ez a gyógyszeres kezelés csökkentése és elhagyása mellett történt, beleértve az inzulint és a szulfonilureákat is A kéthetes időszak alatt az átlagos súlyvesztés 1,65 kg volt (átlagosan <2%-os teljes testsúly, ami hasonló a bariátriai műtétek eredményeihez, ahol már a jelentős súlyvesztés előtt egészséges vércukorszint figyelhető meg. Érdekes módon annak ellenére, hogy a szénhidrátkorlátozástól eltekintve az étrend megengedte a jóllakásig evést, az átlagos energiabevitel napi 1000 kcal-val csökkent.
Egyx további vizsgálatban az egyéves remisszió megtartási arány 83% volt, ami azt jelzi, hogy a nem kalóriaszegény, alacsony szénhidráttartalmú beavatkozás fenntartható. A kétéves fennmaradási arány 74% volt, ami még inkább alátámasztja a cukorbetegség visszafordítására irányuló diétás beavatkozás fenntarthatóságát. Két év alatt 10%-os testsúlycsökkenés volt tapasztalható, annak ellenére, hogy nem volt szándékos kalóriakorlátozásra vonatkozó utasítás. Ezen túlmenően ez a vizsgálat sokkal hosszabb ideig tartó cukorbetegségben szenvedő résztvevőkkel (átlagosan 8,4 év) zajlott, mint más táplálkozási kísérleti beavatkozások [58,64,65], és nem zárt ki senkit, aki inzulint kapott. [111,112].
Érdekes megjegyezni, hogy a legtöbb vizsgálatban a szénhidrátcsökkentett csoportban a résztvbevők jóllakásig ehettek. Ennek ellenére az energiabevitelt nyomon követő vizsgálatokban előfordult spontán kalóriakorlátozás [113,114].
Számos tanulmány értékelte a szénhidrátkorlátozás mellékhatásait vagy lehetséges szövődményeit. A diétát biztonságosnak és jól tolerálhatónak találták
Következtetések
Összességében, mint társadalom nem engedhetjük meg magunknak, és nem tűrhetjük tovább a cukorbetegség folyamatosan növekvő arányát. Az egészségügyi rendszer egészén belüli számos akadály ellenére a orvosok nap mint nap felelősek a páciensek életéért, akiket ez a példátlan járvány elkapott. Lehet, hogy a jelenlegi ellátási standard egyesek számára megfelelő, de mások biztosan a visszafordítást választanák, ha tudnák, hogy van választási lehetőség. A választás csak akkor lehetséges, ha a orvosok nem csak tisztában vannak azzal, hogy a visszafordítás lehetséges, hanem rendelkeznek a szükséges oktatással is ahhoz, hogy ezeket a lehetőségeket egy betegközpontú megbeszélés keretében áttekintsék.
A hivatkozások az eredeti cikk végén találhatók!