Fordította: Czárán Judit
A székletátültetés már elfogadott, de nem könnyen elérhető terápia a súlyos bélfertőzések kezelésére
Source: www.Freepik.com
A legalapvetőbb dolog, amit az orvosi egyetemen mindenkinek megtanítanak, az az, hogy a sebészet abszolút alapja az anatómia. Magam lelkes fiatal sebészgyakornokként gyakran úsztam a betegeim hányásában vagy ürülékében, de én mindig próbáltam a dolog klinikai szempontból jó oldalát látni: Lehet, hogy az öregember ürülékében vér volt, vagy a tinédzsernek, aki kihányta a Tylenolt, sikerült elkerülnie a májátültetést. Amúgy a normális bélrendszer tartalma úgysem érdekes.
Akkoriban úgy tudtuk, hogy a gyomor-bélrendszer egyetlen feladata az, hogy kivonja a tápanyagot az elfogyasztott ételből. Arra nem számítottam, hogy miután több mint 20 évig magam is sebészként praktizáltam, rá kell majd jönnöm, hogy amit az ember anatómiájáról tudni véltünk, az folyamatosan változik, és hogy a testünk sokkal bonyolultabb szerkezet, mint azt valaha is gondoltuk, tele csodákkal és meglepetésekkel.
Kiderült, hogy a bélrendszerünk nem pusztán egy hosszú cső, hanem a legnagyobb érzékszervünk is, a legérzékenyebb interfész, amely az ember és a külvilág között létezik. Több immunsejtnek ad otthont, mint a testünk többi része együttvéve, a belső felülete pedig százszor nagyobb, mint a bőré, a bél egy bonyolult rendszerben van, amelyet ma bél-agynak nevezünk, és amely akár 600 millió neuront is tartalmazhat. Ez a neurális hálózat nem csak a táplálékot hajtja előre. Olyan, mint egy finom kapcsolótábla, amely folyamatosan feldolgozza az elfogyasztott táplálékunkkal, a vérünk kémiájával, az immunrendszerünk állapotával és a mikrobiológiánkkal kapcsolatos információkat.
2004-ben Nobuyuki Sudo japán gasztroenterológus mérföldkőnek számító tanulmánya (1) kimutatta, hogy a bélflóra nélkül felnövő egerek nem tudtak megfelelően reagálni a stresszre, ami részben korrigálhatónak bizonyult a bélrendszer normális baktériumokkal való kolonizálásával. Azóta számtalan vizsgálat bizonyította, hogy az agy, a belek és a belekben élő baktériumok egy bensőséges hármas körforgásban működnek (2). A bélrendszerrel kapcsolatos kutatások túlnyomó többségét az elmúlt 20 évben publikálták, így napról napra többet tudunk ezeknek a korábban figyelmen kívül hagyott parányi élőlényeknek a szerepéről, arról, hogy miért hasznos a változatos bélflóra, és milyen kóros következményekkel járhat, ha a bélflóra egyensúlya felborul. Az alábbiakban ezt egy szemléletes példával fogjuk bemutatni.
A Clostridium difficile baktérium a kórházi hasmenések leggyakoribb oka világszerte. A szerencsés betegek megússzák a fertőzést néhány napos hasmenéssel, hányingerrel, hasi görcsökkel és lázzal, de az is előfordul, hogy a baktérium széles körű gyulladásos állapotot, úgynevezett pszeudomembranózus (álhártyás) vastagbélgyulladást okoz, amely bélperforációhoz, szepszishez és akár halálhoz is vezethet.
A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) által a legmagasabb veszélyességi fokozatba sorolt C. diff hatalmas problémát jelent, a baktérium csak az Egyesült Államokban évente félmillió embert fertőz meg és 30 000 ember halálát okozza. És bár korábban csak kórházban fekvő, legyengült szervezetű, idős embereket érintett, a betegség mostanában a legkülönbözőbb közösségekben, gyermekek, terhes nők és más egészséges felnőttek körében is terjed.
A talajban, a vízben és a bélrendszerben szaporodó C. diff két különböző formában létezik: spóraként a fertőzés átviteléhez, és vegetatív formában a károkozáshoz. A spórák a legellenállóbb sejtes forma a bolygón, amelyek nyugalmi állapotban évtizedekig képesek túlélni. Ez a spóra úgy épül fel, mint egy többrétegű, gömbölyű cukorka, fegyvertárát több különböző védőburok veszi körül, amelyek ellenállnak az oxigénnek, a szélsőséges hőmérsékletnek, az alkoholnak, a fertőtlenítőszereknek és a sugárzásnak is. A legkülső rétegnek még apró nyúlványai is vannak, amelyek segítségével a feltételezések szerint képes hozzátapadni a kórházi ágyneműhöz.
Lenyelés után a szunnyadó spóra a gyomor savas támadásának fittyet hányva eljut a vékonybélbe. Egészséges bélrendszerben ez nem okoz problémát. Ha azonban a normálisnak tekintett kémiai környezet megváltozik, a spóra képes kicsírázni. Vegetatív állapotba kerülve a C. diff két dolgot tesz. Először is egy anyasejtté és egy előspórává alakul. Az előspóra a bébi, amely amint eléri az úgynevezett kifejlett állapotát, szétválik, és egy új, nyugalmi állapotban lévő bacilust hoz létre. A megmaradt vegetatív baktérium pedig immár nyugodtan működésbe léphet, erős mérgeket bocsát ki, amelyek behatolnak a vastagbél célsejtjeibe, és péppé változtatják a beleinket.
Amikor az orvosi egyetemen tanultam, mi, diákok szerettük a baktériumokat gonosztevőkként elképzelni, és azon viccelődtünk, hogy miként fogjuk őket antibiotikumokkal eltiporni. Az utóbbi időben azonban a C. Diff virtuóz módon ellenáll az efféle kezeléseknek. Ahogy a farmakológiai lehetőségeink csökkentek, szembe kellett néznünk azzal a paradoxonnal, hogy míg egyesek súlyos tünetektől szenvednek, addig 10-ből 1 embernek a bélrendszere képes minden káros hatás nélkül befogadni a baktériumot.
Ami igazán meghatározza egy betegség kimenetelét, az az érintett személy bélrendszere által alkotott háttérkörnyezet. Az a kémiai közeg, amely egyeseket másoknál sebezhetőbbé tesz, szinte mindig azzal függ össze, hogy az illetőt korábban egy másik fertőzés miatt antibiotikummal kezelték. Igen, akármilyen őrültségnek is hangzik, a C. diff arany standard terápiája ugyanaz a gyógyszercsoport, amely magát a betegséget okozza.
A modern informatika hathatós segítségével feltárták a vírusok, gombák, élesztőgombák és baktériumok százbillióinak rejtett univerzumát, amelyek 99 százaléka a bélrendszerben él. A kutatásokból az is kiderült, hogy mit csinálnak ezek a mikroorganizmusok. A baktériumok kivonják a tápanyagokat az elfogyasztott ételből, különösen élelmiszerhiányos időkben. A rostokat rövid szénláncú zsírsavakká bontják le, amelyek szabályozzák a cukoranyagcserét és az étvágyat, valamint egy erjedési folyamat során vitaminokat állítanak elő.
De a bélbaktériumoknak jóval a bél hagyományos emésztési és felszívódási feladatainak elvégzésén túl is van funkciójuk: valójában ők vigyáznak az egészségünkre. A C. diff esetében a különböző fajok gazdag tárházát tartalmazó bélrendszer egyszerűen egyensúlyban tartja a mikrobát a szomszédaival, és megakadályozza, hogy átvegye a hatalmat és betegséget okozzon.
Az ember azt gondolná, hogy a bélrendszer sokszínűségének fontosságát hangsúlyozó szalagcímek csak túlzások. De ez nem így van. Theodor Escherich osztrák gyermekorvos már 1886-ban felhívta a figyelmet a csecsemők bélflórájának rendkívüli gazdagságára, és arról is írt, hogy milyen szerepet játszik a bélflóra a táplálék lebontásában. Nem sokkal a 20. század fordulója előtt Henry Tissier sikeresen kezelt gyomor-bélrendszeri betegségekben szenvedő gyermekeket egészséges, szoptatott csecsemőkből származó baktériumok keverékével. Az első világháború idején Alfred Nissle mikrobiológus olyan zselatinkapszulákat fejlesztett ki és szabadalmaztatott a frontkatonáknál gyakori vérhas kezelésére, amelyek az E. coli baktérium egy bizonyos törzsét tartalmazták.
De a C. diff-ről is tudunk egyet, s mást. A baktériumot először 1893-ban egy John Finney nevű amerikai sebész izolálta, majd néhány évtizeddel később Ivan Hall és Elizabeth O'Toole a csecsemők bélflórája normális részének nyilvánította a C. diff-et. Az 1970-es évek közepén John Bartlett publikált egy tanulmányt, amelyben rámutat, hogy az antibiotikumok hörcsögökben C. diff megbetegedést okozhatnak, és az évtized végére két további tanulmány bizonyította az antibiotikumok és a C. diff által okozott humán pszeudomembranózus vastagbélgyulladás közötti ok-okozati összefüggést.
Nozokomiális fertőzésnek nevezzük azt a betegséget, amelyet a beteg a kórházban kap el. Az iatrogén jelzővel azokat a betegséget írjuk le, amelyet akaratlanul is valamilyen orvosi beavatkozás okoz. Sokan úgy vélik, hogy az ilyen események elkerülhetetlenek. De vajon miért hal meg évente több ezer beteg olyan betegségekben, amelyekért legalább részben mi, orvosok vagyunk felelősek? Mint kiderült, nem én vagyok az egyetlen, aki értetlenül áll a jelenség előtt.
A rhode island-i Providence egyik szép, napfényes műtőjében várom, hogy találkozzak Dr. K-val, a C. diff. egy nagyon alternatív kezelési módjának úttörőjével. A széklet mikrobióta-átültetést (angol rövidítéssel FMT-t) azoknak a betegeknek javasolják, akiknek a C. diff fertőzése rendszeresen kiújul, vagy egyáltalán nem reagál a szokásos kezelésre. Az eljárás során egészséges donor székletéből származó baktériumokat ültetnek át a beteg recipiens bélrendszerébe abból a célból, hogy helyreállítsák a beteg bélrendszerének változatos baktériumflóráját.
A kétszárnyú ajtó kinyílik, és belép Dr. K. Az arca csupa mosoly, a haja fényes, és éppen egy idős hölggyel beszélget, akit a nővérek tolnak mellette. Miután a kórházi ágy a helyére kerül, bemutatkozunk egymásnak, és miközben Dr. K ellenőrzi a műszereket, elmondja, hogyan kezdte. (A magánélet védelme érdekében az orvos teljes vezetéknevét nem írom ki.)
Néhány évvel ezelőtt egy fiatal nő jelentkezett a klinikáján, aki egy másik fertőzésre kapott antibiotikumkúrát követően hónapokig hasmenéstől szenvedett. Nos, a hölgy nem egy átlagos beteg volt. Rengeteg internetről szerzett ismerettel felszerelkezve, és egy jó baráttal a háttérben, aki készségesen vállalta, hogy a donorja lesz, rögtön a lényegre tért.
Azt mondta, székletátültetésre van szüksége. Dr. K. először megdöbbent - nem volt hozzászokva, hogy a beteg mondja meg neki, mit tegyen - , de továbbra is rendkívül udvarias maradt, és amúgy is olyan orvos volt, aki nyitott szemmel járt a világban, úgyhogy megígérte, hogy elolvassa a páciens által összeállított dokumentumokat.
Dióhéjban a következőket tudta meg. A negyedik században egy Ge Hong nevű kínai daoista szájon át székletszuszpenziót adott azoknak a betegeknek, akiknek ételmérgezés okozta hasmenésük volt. 1958-ban egy Ben Eiseman nevű sebész publikált egy beszámolót a pszeudomembranózus vastagbélgyulladás széklettel történő sikeres kezeléséről.
Napjainkban pedig egy Thomas Borody nevű ausztrál gasztroenterológus használ egészséges donorszékletet makacs C. diff-esetek kezelésére, nagyszerű eredményekkel.
Dr. K. le volt nyűgözve. A legtöbb kollégája gúnyolódása ellenére belevágott a dologba, és 2008-ban elvégezte az első székletátültetést. És mivel a fiatal nő tünetei egyetlen kezelés után teljesen megszűntek, úgy döntött, hogy mások számára is elérhetővé teszi a terápiát, és közben adatokat gyűjt az eredményekről.
2013-ban jó társaságban találta magát, amikor a The New England Journal of Medicine (3) című szaklapban megjelent, mérföldkőnek számító randomizált, kontrollált vizsgálatban az FMT annyival hatékonyabbnak bizonyult az antibiotikumoknál a C. diff kezelésében, hogy a kutatóknak idő előtt le kellett állítaniuk a vizsgálatot, mivel etikátlannak érezték, hogy a kontrollcsoporttól megvonják az új kezelést. Több későbbi vizsgálat is azt mutatta, hogy a székletátültetés körülbelül 90 százalékos hatékonyságú, vagyis rendkívül sikeres terápiás eljárásnak tekinthető.
Dr. K. az oldalán fekvő páciensbe bevezet egy kis tükröt, és az előttünk lévő képernyőn megjelenik a rózsaszín vastagbél nyálkahártya. Egy citromsárgába öltözött nővér egy műanyag kancsót tart oda neki, amelyben öt 60 milliliteres fecskendő van elhelyezve, mint virágok a vázában, tele leszűrt és sóoldattal hígított donorszéklettel. Miközben Dr. K. befecskendezi a valószínűtlen elixírt a páciens szigmabelébe, elmeséli, hogy a szkeptikus kollégák, akik egykor kinevették őt, most sorban állnak nála képzésért.
Az egész művelet 10 percig tart, és amikor másnap reggel elkísérem Dr. K-t a vizitre, hogy saját szememmel győződjek meg az eredményről, a korábban törékeny hölgyet eufórikus állapotban találom. Krónikus hasmenése egyetlen kezelés után teljesen megszűnt.
Még aznap vonatra szállok, és elutazom Bostonba, hogy meglátogassam az OpenBiome-ot, a non-profit székletbankot, ahonnan Dr. K az összes mintáját kapja. A bankot 2013-ban hozta létre az MIT néhány végzős hallgatója, miután egyikük barátja egy DIY (Csináld magad!) székletátültetésnek köszönhetően meggyógyult krónikus C. diff betegségéből (4).
Sok mindent megcsodálhattam ott - az engem fogadó társalapító energikusságát, aki a sima állával olyan volt, mint egy iskolásfiú, az óriási hűtőszekrényeket, amelyek polcain több ezer szögletes, matt üvegben ott sorakoznak a donorok székletei, a start-up vállalkozás expanziójának ütemét, amely kezdetben nem volt több, mint egy kis sarok egy MIT-laborban, ám azóta teljes körű szolgáltatást nyújt, több mint 70 000 előszűrt, felhasználásra kész mintát szállítva mintegy ezer kórházi célállomásra.
Ám a menetelés a C. Diff teljes legyőzése felé tovább folytatódik. A kórokozó elleni potenciális mRNS-vakcina is ígéretes eredményeket hozott egereknél (5). Az FDA a közelmúltban két bioterápiás készítményt hagyott jóvá, amelyekkel leküzdhetők a székletátültetéssel járó potenciális veszélyek. A kutatók emellett a jelenlegi kezelések kiegészítéseként alkalmazható immunterápiákat és antibiotikum-semlegesítőket is vizsgálnak.
De ne feledkezzünk meg arról sem, hogy mivel tartozunk a betegeknek. A székletátültetés istállószaga és a nevetségessé válástól való félelem generációkon át a fejlődés útjában állt. De szerencsére voltak bátor emberek, akik a saját érdekeiket szem előtt tartva végül rávettek néhány orvost és vállalkozót, hogy tegyenek velük egy próbát.
Meglátták a lehetőséget ott, ahol mások rosszul értelmezett szemérmességből nem voltak hajlandóak szembenézni a tényekkel. Egy kitartó kis csapat azonban összegyűjtötte a bizonyítékokat, és sikerült egy hatékony orvosi kezelést rövid idő alatt a fősodorba tolni.