Feliratkozás hírlevélre
Print Friendly and PDF

Szendi Gábor:
A fájdalomcsillapítás veszélyei

Megjelent: Amiről az orvos nem mindig beszél

Nap mint nap láthatjuk, olvashatjuk a vény nélkül kapható láz- és fájdalomcsillapítók reklámjait, s joggal gondoljuk, hogy ezek szedése veszélytelen, különben nem volnának recept nélkül is kaphatók.

 

Google hirdetés

 

A különféle fájdalmak, mint fejfájás, derékfájás és különféle ízületi- és izomfájdalmak igen gyakoriak, s sokan szinte számolatlanul és rendszeresen szedik ezeket a gyógyszereket, különösen az időskorban gyakori krónikus fájdalomban szenvedők.

A legnépszerűbb recept nélkül is kapható láz- és fájdalomcsillapítók a nem szteroid típusú gyulladáscsökkentők (rövidítve NSAID) közé tartoznak. Ez a gyógyszercsoport a "nem szteroid" elnevezést azért kapta, mert hatásmechanizmusa különbözik a gyulladáscsökkentő szteroidokétól, melyek a mellékvesehormonok szintetikus változata. Ez utóbbiakat ma már - súlyos mellékhatásaik miatt - csak igen indokolt esetben alkalmazzák.

Infarktust fekély helyett?

Ez a kérdést tette fel egy tanulmány szerzője, amely minden idők legnagyobb gyógyszerbotrányát elemezte (1). A rofecoxib nem szteroid fájdalomcsillapítót 1999-ben hozták forgalomba, annak ellenére, hogy a gyártó tudta, szedése komoly infarktus kockázattal jár. A gyógyszert 2004-ben vonták vissza a piacról, ám 5 év alatt a becslések szerint csak az USA-ban a gyógyszer okozta infarktusok száma elérhette a 140 ezret is, s ezek közt 60 ezer halálos kimenetelű volt (2). Hasonlóan rövid életű volt a valdecoxib, a gyártó 2.3 milliárd dollár kártérítést kellett fizessen a visszavonást követően (3).

Sajnos azonban a forgalomban maradt NSAID-ok szedése sem kockázat nélküli. Mivel ilyen fájdalomcsillapítókat általában idősebb korú, gyakran már szívbetegségben szenvedők szednek, ezért hatásukról értékes információkat kapunk a szívbetegekre vonatkozó adatokból.

A diclofenac (pl. Voltaren) hatóanyagú fájdalomcsillapítóból 100-150 mg-ot is felírhatnak, holott a halálozás kockázata kis dózis esetén is kétszeres, de 100 mg felett már 5.5-szeres és az infarktuskockázat már 2.5-szeres. A colecoxib hatóanyagú (Celebrex) fájdalomcsillapítók esetén már 200 mg felett is 3-szoros halálozási kockázattal kell számolni. Az ibuprofen hatóanyagú tabletták és krémek vény nélkül is kaphatók, az egyik közkedvelt tablettában (Algoflex forte) 600 mg hatóanyag található. Egy ilyen tabletta 31%-kal növeli meg a halálozási kockázatot, ám mivel 6 óra alatt elmúlik a hatása, az ajánlás szerint akár napi három szem,1800 mg is bevehető. De már 1200 mg felett háromszorosra nő a halál kockázata. A naproxen hatóanyagú fájdalomcsillapítók (pl. Naprosyn) 200-250 mg hatóanyagot tartalmaznak. Egy szem 22%-kal, 500 mg feletti dózis már kétszeres halálozási kockázattal jár (4).

A gyógyszeripar által idősebb emberekkel lefolytatott 26 vizsgálat alapján külön fel lehetett mérni a sztrókkockázatot is. Ez naproxen esetében 76%-kal, az ibuprofen esetében 236%-kal, a diclofenac-nál 186%-kal nőtt meg (5).

A hétköznapi használatot megfigyelő vizsgálatokban különféle korú és egészségi állapotú emberek vettek részt. Ilyen egészségi állapotában vegyes népesség esetén az ilyen gyógyszerek szedésének nyilván átlagosan kisebb a kockázata. 2.7 millió ember NSAID szedésének kardiovaszkuláris következményeit elemezve megállapítható volt, hogy a naproxen kis és nagy dózisban is csekély kockázattal jár, az ibuprofen csak nagy dózisban fokozta az infarktus vagy sztrók kockázatát 78%-kal. A diclofenac kis adagban 22%-kal, nagy dózisban 100%-kal növelte meg a kardiovaszkuláris kockázatot, a celebrex szedése hasonló veszélyekkel járt (6).


Több vizsgálat igazolta, hogy az NSAID-oknak vérnyomásemelő hatása van. Az egyes fájdalomcsillapító átlagosan 5 Hgmm-el növelik meg a vérnyomást, ám az "átlagosan" azt jelenti, hogy egyeseknél minimális a vérnyomás emelkedés, másoknál viszont jóval nagyobb (7). Ebben szerepet játszik a megváltozott veseműködés (ld. lejjebb), de más mechanizmusok is közreműködnek, hisz az NSAID-ok nagymértékben semlegesítik a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatását (kivételt képeznek a kálciumcsatorna blokkolók és a kisdózisú Aspirin) (8).

Nehéz persze a statisztikai adatokat a mindennapi életünkre lefordítani. Hogy ki kap egy szem gyógyszertől infarktust, és ki az, aki éveken át szedheti minden gond nélkül, előre sosem tudható. Egy dolog azonban biztosan leszűrhető: attól, hogy sok fájdalomcsillapító recept nélkül is kapható, még nem jelenti, hogy ezek kockázat nélkül szedhetők.

Szelektív és nem szelektív NSAID-ok

Az első NSAID a régóta ismert aszpirin. A kutatások feltárták az aszpirin hatásmechanizmusát, s ennek alapján tervezték meg a további NSAID-okat. Szerveztünkben a kialakuló gyulladásért nagyrészt az un. COX (cyclooxigenáz) enzimek termelte prosztaglandinok felelősek. A COX-1 enzim számos fontos funkciót tölt be, pl. védi a gyomor nyálkahártyáját, fontos szerepe van a vese működésében, ill. a véralvadásban is alapvető szerepet játszik. A COX-2 lényegében csak akkor jelenik meg a szervezetben, ha fertőzés vagy gyulladás alakul ki valahol.
Az 50-es 70-es években kifejlesztett NSAID-ok nem szelektívek voltak, azaz gátolták mind a COX-1 és COX-2 enzimet. Hamarosan kiderült azonban, hogy a COX-1 enzim gátlása fokozott savtermelést és fekélyképződést eredményezhet a gyomor- és bélrendszerben, károsíthatja a vesét és gátolja a vérlemezkék összetapadását. Utóbbi tulajdonságát terápiásan kamatoztatják: aszpirin alacsony dózisban való szedésével gátolni lehet a veszélyes vérrögök kialakulását. Hogy kiküszöböljék a korai NSAID-ok COX-1 enzim gátlásából fakadó mellékhatásokat, a kutatók kifejlesztették a szelektív, azaz csak a COX-2 enzimet gátló NSAID-okat is.

Gyomor és bélrendszeri vérzések

A COX-1 és COX-2 enzimet egyaránt gátló, nem szelektív NSAID fokozott kockázatot jelent a gyomor- és bélfekélyek kialakulására, mivel a COX-1 enzim védőhatást gyakorol a gyomor- és bélnyálkahártyákra (lásd, keretes). Ezért is fejlesztették ki az un. szelektív, csak a COX-2 enzimet gátló NSAID-okat. Ezek a fekélyképződés szempontjából valóban veszélytelenebbnek bizonyultak, azonban a várakozásokkal ellentétben mégsem teljesen veszélytelenek. Pl. az azóta forgalomból kivont rofecoxib, bár a nem szelektív naproxenhez képest kevésbé okozott fekélyes panaszokat, a placebóhoz képest mégis 5-ször több fekély fordult elő a vizsgálatban (7). Sok idős ember szed kis dózisú aszpirin típusú gyógyszert a vérrögképződés gátlására. Ezek együttszedése nem szelektív NSAID-okkal szintén a fokozott fekélyképződés kockázatával jár (8).

A nem szelektív NSAID-ok továbbra is népszerű gyógyszerek (aspirin, diclofenac, ibuprofen, naproxen, mefenamic, indometacin, ketoprofén, piroxicam, flurbiprofen, stb.), ezek tartós szedése jelentős, háromszoros fekélykockázattal jár. Az elemzések súlyosbító tényezőnek találták a 65 év feletti kort, ill. a korábbi fekélybetegséget; idős korban már 5.5-szeres, korábbi fekély esetén 5-szörös volt az új fekély kialakulásának a kockázata (9). Vannak kórképek, amikor mégis az NSAID-ok szedése bizonyul a legjobb választásnak, ilyenkor fontos e gyógyszerek fekélyre hajlamosító hatását kivédeni pl. savképzést gátló gyógyszerekkel. Sajnos ezek sem kockázatmentesek, különösen a protonpumpa gátlók csoportjában tartozók (10).

Veseműködés és NSAID

A normál veseműködéshez folyamatosan szükségünk van a COX-1 enzim által előállított prosztaglandinokra, amelyek tágítják a vese ereit és ezáltal fokozzák a vese kiválasztó működését. Mivel a nem szelektív NSAID-ok (lásd. fentebb) gátolják a COX-1 enzim működését, ezáltal beszűkülnek az veseerek és ez károsítja a veseműködést. Ennek első jelei a szokásos laborleletekben a magas creatinin-, kálium- és nátriumszint, testi tünetei pedig az ödémásodás, a csökkent vizeletürítés, a magas vérnyomás, a gyakori fejfájás, az izomgörcsök, súlyosabb esetben a hányinger, a hányás, az étvágytalanság. Az NSAID-okra kialakuló vesekárosodás kockázatát jelentősen növeli pl. a szívbetegség következtében kialakuló rosszabb vérkeringés, vagy az idős korban természetes módon romló vesefunkciók (11).

Szerencsére az NSAID-ok szedése általában "csak" akut vesekárosodást okoz, ami a szedett NSAID elhagyása után gyors javulásnak indul (11). Az akut veseleállás, ami kezelés nélkül akár halálos is lehet, ritka kórkép, általában 100 ezer ember közül kettőnél alakul ki. Az NSAID szedőknél azonban az akut veseleállás kockázata négyszeres, a nagy dózist szedőknél pedig már 10-szeres (12). A veseműködés sok más okból is károsodhat (magas vérnyomás, cukorbetegség, stb.), s ha a tartósan leromlott vesefunkció párosul NSAID-ok szedésével, megnő a krónikus vesebetegség kockázata (13). Komoly veszélyt jelent NSAID szedése alatt a dehidratáltság is, ugyanis ekkor a besűrűsödött vizelet miatt a vesében különösen magas koncentrációt ér el a gyógyszer. Egy 99 kilométeres évenként megrendezett dél-afrikai ultramaratoni versenyen 18 év alatt 19 futónál alakult ki akut veseleállás, s közülük 15-en NSAID -ot szedtek (14).

A szelektíven a COX-2 enzimet gátló modern NSAID-okat a vese szempontjából kevésbé tekintik veszélyesnek, azonban - mint kiderült - a vese normál működésében a COX-2 enzim is részt vesz, így ezeknek a fájdalomcsillapítóknak a szedése sem veszélytelen (14, 16).

Az NSAID-ok hatására kialakuló vesefunkció-romlás azért is kockázatos, mert kezdetben észrevehetetlen, s még súlyos esetben is könnyen tulajdonítják valamilyen émelygést-hányást okozó vírusos megbetegedésnek.


Terhesség

A terhesség korai szakaszában szedett NSAID-oknak csekély kockázatát találták, ám a harmadik trimeszterben komoly gondokat okozhat. A magzatban ugyanis kialakul egy áthidaló artéria, a ductus arteriosus, amely kikapcsolja a még nem működő tüdőt a véráramból. Ez az artéria születés után össze kell záródjon, hogy a baba normál vérkeringése beinduljon. A magzati élet során a placenta által termelt prosztaglandinok tartják ezt az artériát nyitva, ám ezek termelődését az NSAID-ok gátolják, így a harmadik trimeszter alatt szedett NSAID-ok hatására 15-ször nagyobb a kockázat az idő előtt bezáródó ductus arteriosusra, ami komoly szívproblémákat okozhat, s akár a magzat elhalásához is vezethet (19).

Egyéb mellékhatások, amire érdemes figyelni

-Az antidepresszánsok önmagukban is kétszeres kockázatot jelentenek a gyomorvérzésre (1), de NSAID-okkal együttszedve a kockázat hatszorosára nő (1). A két gyógyszertípus együttes szedése esetén fokozott vérzékenység alakul ki már kisebb műtétek esetén is (2), és a koponyaűri vérzések kockázata is 60%-kal megnő (3). A vérhígítót szedőknél csak fokozott körültekintéssel adható NSAID, mert akár duplájára is növelheti az INR értéket (4).
-Az NSAID-ok, különösen a nagy dózisban szedett szalicilátok, fülzúgást, fülcsengést, hallásvesztést okozhatnak; szerencsére a gyógyszer elhagyása után ezek a problémák általában megszűnnek ( 5).
-Az NSAID-ok ritkán, de okozhatnak agyhártyagyulladást, ez gyakoribb autoimmunbetegeknél (6).
-Időskorban némely NSAID pszichotikus tüneteket (paranoid gondolatok, zavartság) vagy figyelemzavart, szellemi hanyatlást idézhet elő (6).
-Az NSAID-ok lassíthatják a csonttörések gyógyulását is (7). Mivel az NSAID-ok ritkán, de egészen különféle allergiás és immunológiai rendellenességekhez is vezethetnek, minden olyan szokatlan tünetre fel kell figyelni, ami az NSAID-ok szedése után kezdődik.

A fájdalom mindennapos életünk része. Nem véletlen tehát, hogy a fájdalomcsillapítók a legnépszerűbb gyógyszerek közé tartoznak. Mivel szinte minden tartósan szedett fájdalomcsillapítónak vannak mellékhatásai, legjobb volna a fájdalmat megelőzni. Ez nem is olyan reménytelen, mint amilyennek elsőre tűnik. A vizsgálatok egyértelmű összefüggést mutatnak ki a metabolikus szindróma (tünetei: hasi elhízás, magas vérnyomás, magas éhgyomri vércukorszint, magas trigliceridszint) és a különféle fájdalmak között. Ennek oka egyszerű: a hasi elhízás szervezetszintű gyulladást idéz elő, ami a helyi (pl. ízületi, izom) gyulladással összeadódva eléri azt a szintet, ami már fájdalmat okoz (20). A fájdalom elleni küzdelem leghatásosabb módja a fogyás.

 

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

1, Berenson: New York Times, 2004, nov. 15.
2, Graham: Lancet. 2005 Feb 5-11;365(9458):475-81.
3, Gardiner: New York Times, 2 September 2009
4, Gislason: Arch Intern Med. 2009 Jan 26;169(2):141-9.
5, Trelle: BMJ. 2011 Jan 11;342:c7086.
6, McGettigan: PLoS Med. 2011 Sep;8(9):e1001098.
7, Johnson: Drug Saf. 1997 Nov;17(5):277-89.
8, White: Hypertension. 2007 Mar;49(3):408-18.
9, Bombardier: N Engl J Med. 2000 Nov 23;343(21):1520-8
10, García Rodríguez: Circulation. 2011 Mar 15;123(10):1108-15.
11, Gabriel: Ann Intern Med. 1991 Nov 15;115(10):787-96.
12, McCarthy: Curr Opin Gastroenterol. 2010 Nov;26(6):624-31.
13, Whelton: Am J Med. 1999 May 31;106(5B):13S-24S.
14, Pérez Gutthann: Arch Intern Med. 1996 Nov 25;156(21):2433-9.
15, Hsu: Hypertension. 2015 Sep;66(3):524-33.
16, Clarkson: Sports Med. 2007;37(4-5):361-3.
17,Perazella: Am J Med. 2001 Jul;111(1):64-7.
18, Cheng: Curr Pharm Des. 2005;11(14):1795-804.
19, Koren: Ann Pharmacother. 2006 May;40(5):824-9.
20, Toates: http://www.steffentoatesdc.com/2015/04/22/metabolic-syndrome-and-pain/

"Egyéb mellékhatások..." rész irodalma

1, Loke: Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 1;27(1):31-40.
2, Mahdanian: Ther Adv Psychopharmacol. 2015 Dec;5(6):332-8.
3, Shin: BMJ. 2015 Jul 14;351:h3517.
4, van Dijk: Thromb Haemost. 2004 Jan;91(1):95-101.
5, Simon: N Engl J Med. 1980 May 22;302(21):1179-85
6, Hoppmann: Arch Intern Med. 1991 Jul;151(7):1309-13.
7, Dodwell: Calcif Tissue Int. 2010 Sep;87(3):193-202.