Forrás:Dr. John Neustadt The Three Most Dangerous Drugs for Bones
Fordította: Szendi Gábor
A csontritkulás népbetegséggé válásában szerepet játszhatnak bizonyos gyakran szedett gyógyszerek is
A cikk áttekintése:
A számok kijózanítóak: Az amerikaiak 2018-ban több mint 5,8 milliárd receptet váltottak ki, és ezek több mint kétharmada csak két betegségre - cukorbetegségre és magas vérnyomásra - vonatkozott.(1) A CDC szerint az amerikaiak közel fele használt legalább egy vényköteles gyógyszert az elmúlt 30 napban, és az orvoslátogatások háromnegyede magában foglalja a gyógyszerek megbeszélését és felírását.(2) Míg a gyógyszerek túlzott használata önmagában is megdöbbentő és jól dokumentált (3), ugyanilyen aggasztó, hogy az orvosok túl gyakran nem beszélnek a pácienseikkel a gyakori és veszélyes mellékhatásokról.
Minden gyógyszer mellékhatások kockázatával jár, beleértve a hányingert, álmosságot, szájszárazságot, kiütéseket, hasmenést és a súlyosabb szövődményeket, mint például a májkárosodást, a szívrohamot és az agyvérzést.(4,5) De túl sok ember, köztük az orvosok sincsenek tisztában a gyakori gyógyszerek csontokra gyakorolt káros hatásaival, amelyek többek között a csontsűrűség veszélyes csökkenését és a csonttörés kockázatának növekedését okozzák.(6)
A törések nem egyszerűen fájdalmasak vagy az életminőséget rontják, hanem növelik a rokkantság és a halálozás kockázatát. Évente több mint 300 000 hatvanöt év feletti amerikai kerül kórházba csípőtörés miatt; közülük háromnegyedük nő.(7)
A csontritkulás egy szisztémás csontrendszeri betegség, amelyet alacsony csonttömegként és romló csontszövetként határoznak meg, ami a törésekre való fokozott hajlamot eredményezi. A csontritkulás súlyos és széles körben elterjedt állapot, 53 millió felnőtt szenved csontritkulásban vagy van kitéve a betegség kockázatának.(8) A gyógyszerek széles skálája vezethet gyógyszer okozta csontritkuláshoz, beleértve a szteroidokat, savblokkoló gyógyszereket, antidepresszánsokat, görcsoldókat, vérhígítókat, mint például a heparin, a menopauza előtti tamoxifen használatát, a cukorbetegség kezelésére szolgáló gyógyszereket és egyéb vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszereket. Itt a leggyakrabban felírt gyógyszerek közül hárommal foglalkozunk: a szteroidokkal, a savcsökkentő gyógyszerekkel (protonpumpa-gátlókkal) és az antidepresszánsokkal.
Szteroidok (kortikoszteroidok)
A kortikoszteroidok (ismertebb nevükön a szteroidok), más néven glükokortikoidok, erős gyulladáscsökkentő és immunmoduláló gyógyszerek. A prednizon, a metilprednizolon, a betametazon, a prednizolon és a dexametazon példák a kortikoszteroidokra. Ezeket a gyógyszereket a gyulladásos és autoimmun betegségek széles skálájára írják fel, beleértve a lupuszt, a Crohn-betegséget, a fekélyes vastagbélgyulladást, a kiütéseket, az asztmát és az ízületi gyulladást. Mostanában a koronavírusfertőzések akut fázisának kezelésére is alkalmazzák őket.
A gyógyszerek szedésének kockázatainak és előnyeinek mérlegelése mindig fontos, és talán soha nem volt fontosabb, mint a gyógyszerek ezen csoportjainál. A kortikoszteroidok életmentőek lehetnek, és megkönnyebbülést jelenthetnek a szenvedő embereknek. A betegek azonban gyakran nem teljesen értik e gyógyszerek szedésének hatásait. Az amerikai FDA által a prednizonhoz jóváhagyott betegtájékoztató több mint tíz súlyos mellékhatást sorol fel.(9) Ezek közé tartoznak:
Az új fertőzések és a régi fertőzések reaktiválódásának fokozott kockázata.
Az aktív fertőzés jeleinek és tüneteinek elrejtése
Emelkedett vérnyomás
A bélperforáció fokozott kockázata bizonyos GI-rendellenességekben szenvedő betegeknél
Viselkedési és hangulati zavarok, beleértve az eufóriát, álmatlanságot, hangulatingadozásokat, személyiségváltozásokat, súlyos depressziót és pszichózist.
Befolyásolhatja a szemet, és hozzájárulhat a szürkehályog, a fertőzések és a zöldhályog kialakulásához.
És csökkentik a csontsűrűséget
A glükokortikoidok a leggyakoribb okai a iatrogén csontritkulásnak, azaz olyan csontritkulásnak, amelyet egy másik betegség kezelésére használt szer okoz. Lényegében a szteroidok pusztítást végeznek a csontok egészséges anyagcseréjében, és megfosztják a csontokat az ásványi anyagoktól és a kollagéntől. A szteroidok gátolják a D3-vitamin szintézisét és módosítják a D-vitamin hatását az oszteoblasztokra, a csontot felépítő sejtekre.(10) A csontvesztés a leggyorsabban a szájon át szedhető szteroidok elkezdése utáni első 6 hónapban következik be, és bár az inhalációs szteroidok kevésbé kockázatosak, mint a szájon át szedhető szteroidok, nagyobb dózisban ezek is okozhatnak csontvesztést.(11)
A szteroidokat szedő betegek felénél törések alakulnak ki, és még alacsony dózisok (3-10 milligramm prednizon) esetén is előfordulhatnak gerinc- és csípőtörések. A törések tünetmentesek lehetnek, és a krónikusan szteroidokat szedő betegek akár 50%-ánál is előfordulhatnak. (12,13)
Sajnos, ha valaki szteroidokat szed, szinte azonnal csontvesztés következik be, és a csonttörés kockázata már néhány hónapon belül megnő.(14) Ennek ellenére az orvosok gyakran nem vizsgálják a csontsűrűséget betegeiknél. Egy 15 285, glükokortikoidokat szedő felnőttet vizsgáló tanulmányban 6 hónapon belül csak egynegyedük részesült csontsűrűség-vizsgálatban vagy csontritkulás-kezelésben.(15)
Sav-blokkoló gyógyszerek
A gyomorsav szükséges az egészséges emésztéshez, azonban a gyomor és a nyelőcső gyulladását és irritációját is okozhatja, és gyomorégést, gastrooesophagealis refluxbetegséget (GERD) és gyomorfekélyt okozhat. A protonpumpa-gátlók (PPI) a legnépszerűbb gyógyszerek a gyomorsavfelesleg kezelésére. Ide tartoznak az olyan gyógyszerek, mint a Prevacid (lansoprazol), a Prilosec (omeprazol) és a Nexium (ezomeprazol).
A PPI-ket az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) 10 napig engedélyezte a Helicobacter pylori (H. pylori) fertőzés kezelésére, legfeljebb két hétig gyomorégés, legfeljebb nyolc hétig GERD, és kettőtől hat hónapig fekély kezelésére.(16) Azoknak a személyeknek, akiknél a gyomorfekély NSAID-ok (például ibuprofén) szedése következtében alakul ki, nyolchetes PPI-kúra javasolt. (17)
A PPI-k annyira népszerűek, hogy csak az Egyesült Államokban évente közel 15 millió receptet írnak fel rájuk.(18) Világpiaci értékük mintegy 13 milliárd dollár, mégis gyakran nem megfelelő módon írják fel őket. Egy új-zélandi tanulmány szerint a kórházi fekvőbetegek 40%-a szedett protonpumpa-gátlót, holott nem volt rá szükségük. Egy másik, egy walesi kórházban végzett tanulmány szerint minden negyedik beteg protonpumpagátlót szedett, de csak a betegek felénél volt megfelelő az indikáció.(19) Más kutatók pedig arra a következtetésre jutottak, hogy a PPI-rendelések akár 75%-ának nincs megfelelő indikációja. (20)
2010-ben az FDA figyelmeztetést adott ki a PPI-kről és a törés kockázatáról. Az ügynökség megállapította, hogy bár a vény nélkül kapható, legfeljebb két hétig tartó adagok nem jelentenek kockázatot, a vényköteles PPI-ket nagyobb dózisban szedő, illetve a PPI-ket egy éven át vagy annál hosszabb ideig használó egyéneknél magasabb a csontritkulás és a csonttörés kockázata.(21) Sőt, a kutatások kimutatták, hogy a PPI több mint egy éven át történő használata összefügg a csípő- és csigolyatörés fokozott kockázatával.(22)
Az FDA figyelmeztetésének megjelenése óta a savcsökkentő gyógyszereket a demencia és a gyomorrák fokozott kockázatával hozták összefüggésbe. A csontokra gyakorolt veszélyes hatásukat is széles körben dokumentálták. A PPI-kkel kapcsolatos tizenöt különböző tanulmány 2018-as metaanalízise jelentős összefüggést mutatott ki a gyógyszerek és a csípőtörés kockázatának növekedése között.(23) A PPI-ket szedőknél 26%-kal nagyobb volt a kockázat. A posztmenopauzában lévő nőknél pedig, akiknél már eleve fokozott a csontritkulás és a csonttörés kockázata, a PPI-k hosszú távú szedése háromszorosára növelte a csigolyatörések kockázatát.(24)
Egy másik 2016-os metaanalízisben, amelyben tizennyolc tanulmányt értékeltek, amelyek összesen 244 109 törési esetet tartalmaztak, a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a PPI-k növelik a törés kockázatát - nemcsak a csípő- és csigolya-, hanem más csontok esetében is.(25)
A Journal of the American Medical Association című folyóiratban 2006-ban közzétett tanulmány kimutatta, hogy a törés kockázata annál nagyobb, minél tovább szedik a gyógyszert.(26) Egy év PPI-szedés után 22%-kal nőtt a csípőtörés kockázata, amely évről évre növekedett: két év után 41%-kal, három év után 54%-kal, négy év után pedig 59%-kal nőtt a csípőtörés kockázata.
Antidepresszánsok
Az antidepresszánsok az egyik leggyakrabban felírt gyógyszer az Egyesült Államokban. Csaknem 25 millió felnőtt több mint két éve szed antidepresszánst, és további 15 millióan legalább öt éve szedik ezeket a gyógyszereket.(27) A legnépszerűbbeket - a szelektív szerotonin visszavétel gátlókat (SSRI-k) vagy a szerotonin és noradrenalin visszavétel gátlókat (SNRI-k) - széles körben írják fel kezdve a depressziótól a szorongáson át a fibromyalgiáig és a premenstruációs szindrómáig valamint még sok más betegségre. Az SSRI gyógyszerek közé tartozik a fluoxetin (Prozac), citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), paroxetin (Paxil), sertralin (Zoloft).
Míg az a tény, hogy az antidepresszánsok csökkentik a nemi vágyat, gátolják az orgazmust, súlygyarapodást, fejfájást, szájszárazságot és álmatlanságot okoznak, elég baj, hogy a legtöbb ember nem tudja, hogy még csontritkulást is okoznak és növelik a csonttörés kockázatát. Az SSRI-k sokféle módon károsítják a csontokat, de a károsodás annyira egyedi, hogy a csonttörés kockázatának növekedése a csontsűrűség csökkenése nélkül is bekövetkezhet. Bár annak mechanizmusai, hogy a szerotonin hogyan károsítja a csontot, még mindig nem teljesen tisztázottak, a szervezetben tizenöt különböző típusú szerotonin receptor létezik. Mind az oszteoblasztok (amelyek a csontot építik), mind az oszteoklasztok (amelyek a csontot lebontják) rendelkeznek szerotonin receptorokkal, és a szerotonin károsítja e sejtek természetes, egészséges tevékenységét.(28)
Az azonban már világos, hogy ezek a gyógyszerek veszélyesek a csontokra nézve. Egy tízéves vizsgálatban 6645 kanadai vett részt, akik közül 192-en használtak SSRI-ket vagy SNRI-ket. A gyógyszerek jelentős mértékben fokozták a csonttörések kockázatát.(29) Egy 2020-as, 37 tanulmányt felölelő összefoglalóban az SSRI-k szignifikánsan összefüggésbe voltak hozhatók a megnövekedett töréskockázattal. Ez a kockázat nem függött össze a lakóhellyel, a vizsgálati tervvel, a kockázati tényezőkkel, a gyógyszer napi adagjával, a törés helyével, a depresszióval, a fizikai aktivitással, a nemmel vagy a korcsoporttal, azaz csak a gyógyszerszedéssel volt magyarázható (30)
A kutatók egy másik, 23 tanulmányt áttekintő elemzésükben megerősítették ezeket a következtetéseket. Elemzésük megállapította, hogy az SSRI-gyógyszereket szedőknél 67%-kal megnövekedett a törések kockázata, függetlenül a gyógyszert szedő személy életkorától. (31) A PPI- és kortikoszteroid-gyógyszerekhez hasonlóan, minél hosszabb ideig szedi valaki a gyógyszert, annál nagyobb a kockázata. Már egy évnyi szedés után minden 85 ember közül egy törést szenved el. Öt év gyógyszeres kezelés után minden 19 antidepresszánst szedő betegből egynél csonttörés következik be.
Időseknél az SSRI-k szintén növelhetik a csípőtöréshez vezető esések kockázatát, aminek okai nem teljesen világosak, de valószínűleg a nyugtatő hatás, az alacsony vérnyomás vagy a zavartság is szerepet játszhat.(32)
Egyéb gyógyszerek
A rövid lista a három leggyakoribb gyógyszert mutatta be, amelyek csontvesztést okoznak és növelik a csonttörés kockázatát. Számos más gyógyszer is károsítja azonban a csontot. A National Osteoporosis Foundation (NOF) szerint ezek közé tartoznak a következők:
Paradoxonnak tűnhet, hogy az egyik legnépszerűbb, csontritkulás ellen felírt gyógyszercsalád, a biszfoszfonátok (pl. Rizedronsav, Alendronat, Zoledronsav) atipikus combcsonttörést okozhatnak. Egy vizsgálatban az elemzésbe 44 comcsont töréses esetet és 220 megfelelő kontrollt vontak be (átlagéletkor 82 év). A biszfoszfonátokat a csonttörést elszenvedettek csoportjában háromszor gyakrabban alkalmazták a kontrollokhoz képest (29,6% vs. 10,5%). Az atipikus combcsonttörés 4,3-szer gyakoribb volt a biszfoszfonátokat valaha is szedők közt a soha nem használókhoz képest. A kockázat a hosszú távú alkalmazással nőtt: a biszfoszfonátokat 3 éven keresztül szedők a biszfoszfonátokat nem szedőkhöz képest 9,46 -szor gyakrabban szenvedtek el combcsont törést (35).
Mit tehet?
Az egyik legjobb dolog, amit tehet, hogy beszél az orvosával, és megnézi, hogy csökkentheti-e vagy abbahagyhatja-e a csontritkulást okozó gyógyszerek szedését. Ha olyan gyógyszereket szed, amelyek nem tartoznak az ebben a cikkben tárgyaltak közé, kérdezze meg gyógyszerészét, és nézze meg a gyógyszerek átfogóbb listáját a Medication-Induced Osteoporosis. Patient impact and prescribing implications című folyóiratcikkemben (34). Ez a cikk egy kétrészes sorozat része a csontritkulásról; a szerkesztő arra kért, hogy nyújtsam be és osszam meg a kutatásomat.
Ha Önnél fennáll a csontritkulás kockázata, az amerikai Nemzeti Egészségügyi Intézet (NIH) azt ajánlja, hogy az emberek:(33)
Hivatkozások:
1 Brooks M. US prescriptions hit new high in 2018, but opioid scripts dip. Medscape Medical News May 2019. [ Report ]
2 CDC. Therapeutic Drug Use. April, 2020. [ Report ]
3 Safer DJ. Overprescribed Medications for US Adults: Four Major Examples. J Clin Med Res. 2019;11(9):617-622. [Article]
4 WebMD. Drug Side Effects Explained. 2020 [ Report ]
5 Laino C. Celebrex: Use less to lessen heart risk? WebMD 2008. [ Report ]
6 Panday K, Gona A, Humphrey MB. Medication-induced osteoporosis: screening and treatment strategies. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2014 Oct;6(5):185-202. [ Article ]
7 Centers for Disease Control. Hip Fractures Among Older Adults. September 2016. [ Report ]
8 Wright NC, Looker AC, Saag KG, et al. The recent prevalence of osteoporosis and low bone mass in the United States based on bone mineral density at the femoral neck or lumbar spine. J Bone Miner Res. 2014;29(11):2520-2526. [ Article ]
9 Prednisone Label. Accessed October 2020. [ Label ]
10 Jehle P. Steroid-induced osteoporosis: how can it be avoided? Nephrology Dialysis Transplantation, 2003, 18(5): 861–864. [ Article ]
11 New York State Department of Health. What You Should Know About Steroids and Osteoporosis. June 2020 [ Report ]
12 Canalis E, Mazziotti G, Giustina A et al. J. (2007) Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int 18:1319–1328 [ Article ]
13 Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture risk associated with different types of oral corticosteroids and effect of termination of corticosteroids on the risk of fractures. Calcif Tissue Int 2008; 82: 249–257 [ Article ]
14 Briot K, Roux C. Glucocorticoid-induced osteoporosis. RMD Open. 2015;1(1):e000014. [ Article ]
15 Majumdar SR, Lix LM, Morin M et al. The disconnect between better quality of glucocorticoid-induced osteoporosis preventive care and better outcomes: a population-based cohort study. J. Rheumatol. 2013; 40(10), 1736–1741 [ Article ]
16 Prilosec (Omeprazole) Label. Acceessed 10/20. [ Label ]
17 National Institute for Health and Care Excellence. Gastrooesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. NICE, London. 2010 [ Report ]
18 Aitken M, Kleinrock M. Declining medicine use and costs: for better or worse? A review of the use of medicines in the United States. IMS Health Web. 2013. [ Report ]
19 Forgacs I, Loganayagam A. Overprescribing proton pump inhibitors. BMJ 2008: 336(7634):2–3 [ Article ]
20 Jaynes M, Kumar AB. The risks of long-term use of proton pump inhibitors: a critical review. Ther Adv Drug Saf. 2019;10:2042098618809927. [ Article ]
21 U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors. Update 2011. [ Report ].
22 Lau Y, Ahmed N. Fracture risk and bone mineral density reduction associated with proton pump inhibitors. Pharmacotherapy, 2012: 32, 67–79. [ Article ]
23 Hussain S, Siddiqui AN, Habib A et al. Proton pump inhibitors’ use and risk of hip fracture: a systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int. 2018 Nov;38(11):1999-2014. [ Article ]
24 Roux C, Briot K, Gossec L, et al. Increase in vertebral fracture risk in postmenopausal women using omeprazole. Calcif Tissue Int 2009: 84:13–19 [ Article ]
25 Zhou B, Huang Y, Li H et al. Proton-pump inhibitors and risk of fractures: an update meta-analysis. Osteoporos Int. 2016 Jan;27(1):339-47. [ Article ]
26 Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA. 2006;296(24):2947-2953. [ Article ]
27 APHA. Many people taking antidepressants discover they cannot quit. April 2018. [ Report ]
28 Wu Q, Bencaz A, Hentz J et al. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment and risk of fractures: a meta-analysis of cohort and case-control studies. Osteoporos Int 2012: 23:365–375. [ Article ]
29 Moura C, Bernatsky S, Abrahamowicz M et al. Antidepressant use and 10-year incident fracture risk: the population-based Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMoS). Osteoporos Int. 2014 May;25(5):1473-81. [ Article ]
30 Kumar M, Bajpai R, Shaik AR et al. Alliance between selective serotonin reuptake inhibitors and fracture risk: an updated systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2020 Oct;76(10):1373-1392. [ Article ]
31 Khanassov V, Hu J, Reeves D, van Marwijk H. Selective serotonin reuptake inhibitor and selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor use and risk of fractures in adults: A systematic review and meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(12):1688-1708. [ Article ]
32 Pacher P, Ungvari Z. Selective serotonin-reuptake inhibitor antidepressants increase the risk of falls and hip fractures in elderly people by inhibiting cardiovascular ion channels. Med Hypotheses. 2001 Oct;57(4):469-71. [ Article ]
33 National Institute on Aging. Osteoporosis. Accessed October 2020. [ Web page ]
34, Neustadt, J. (2021). Medication-induced Osteoporosis: Patient impact and prescribing implications. Natural Medicine . https://www.naturalmedicinejournal.com/journal/medication-induced-osteoporosis
35, Erviti J, Alonso A, Oliva B, Gorricho J, López A, Timoner J, Huerta C, Gil M, De Abajo F. Oral bisphosphonates are associated with increased risk of subtrochanteric and diaphyseal fractures in elderly women: a nested case-control study. BMJ Open. 2013 Jan 30;3(1):e002091. [ Article ]