A csonterősítésre leggyakrabban felírt gyógyszercsalád, a biszfoszfonátok, nem védenek a csonttörésekkel szemben,hanem fokozzák a csípő- és combcsonttörés kockázatot.
A 40 feletti nőknek egyre gyakrabban írnak fel csontritkulás ellen biszfoszfonátot. Ez egy nagy gyógyszercsalád; nem a teljességre törekedve a vegyületneveik: alendronat, risedronat, zoledronat, etidronat, clodronat, tiludronat, pamidronat, neridronat, olpadronat, ibandronat, risedronat. Márkanevekkel nem is próbálkoznék, mert túl sok van belőle, és holnapra még több lesz.
Jó 10 éve már foglalkoztam "A csonterősítés gyengéi" című írásomban a biszfoszfonátok azon mellékhatásával, hogy állkapocscsont elhalást okozhat a tartós szedésük, különösen a szedés alatti foghúzás hatására. Ugyanitt már tárgyaltam a morzsalékos és nem tipikus törések kockázatát is. Már abban az írásomban is jeleztem, hogy The Fracture Intervention Trial (A Törés Megelőző Vizsgálat) adatai szerint a biszfoszfonátoknak tulajdonított 50%-os csökkenés a csípőcsonttörésekben (ami szuper eredmény volna) valójában csak relatív kockázatcsökkenés, a valóságban 1.1%-kal csökkent a törések száma (Phillips, 1997).
(A relatív kockázatcsökkenést úgy számolják, hogy például, ha 100 embernél egy év alatt 2 törés történik, a gyógyszercsoportban pedig ugyanez idő alatt csak 1, akkor - mivel a kettőnek a fele 1 - így 50%-os csökkenésnek nevezik a valójában 1%-os csökkenést. )
Zhong Wang és Timothy Bhattacharyya 2011-es összefoglalójukban azt állították, hogy 1996 és 2007 között 31.6%-kal csökkent a csípőcsonttörések száma az USA-ban, és ezt párhuzamba állították a biszfoszfonátok felírásának növekedésével (Wang és Bhattacharyya, 2011). Ez csuda jól hangzik, csakhogy azt nem vizsgálták, ebből mennyi köszönhető a gyógyszerszedésnek. Jól ismert statisztikai trükkről van szó, ennek sémája: a színes tévék számának növekedésével együtt nő az öngyilkosságok száma, de az allergiás megbetegedéseké is. Van ezeknek egymáshoz köze? Nincs. Hogy a biszfoszfonátok valóban csökkentik- e a csípőcsonttörés kockázatát, azt olyan vizsgálat tudja megmondani, amelyben a gyógyszert szedőket hasonlították össze a biszfoszfonátokat nem szedőkkel.
Juan Erviti és munkatársai minden 65 év feletti spanyol nő esetét elemezték, aki 2005-2008 időszakban csípőcsont törést szenvedett, és összehasonlították a biszfoszfonátot szedők és a biszfoszfonátot soha nem szedők csípőcsonttörés kockázatát. A két csoport közt semmi különbséget nem találtak, magyarán a biszfoszfonátok nem csökkentették a csípőcsonttörés kockázatát. Igaz, akik 1 évnél kevesebb ideig szedték, azoknak 15%-kal kisebb volt a kockázatuk, ám akik 3 évnél tovább szedték, azoknak már 32%-kal valószínűbben tört el a csípőcsontjuk a gyógyszert nem szedőkhöz képest. Ha azt nézték, hogy a szedés során miként nő a törés kockázata, akkor azt kapták, hogy az egy évnél rövidebb ideig szedőkhöz képest az 1 és 3 év közötti ideig szedőknek már 56%-kal, a 3 évnél tovább szedőknek már 230%-kal nőtt meg a csonttörés kockázata. Akik valaha szedtek, de már nem szednek, azoknak is 50%-kal volt nagyobb a csípőcsonttörés kockázata, vagyis a biszfoszfonátok maradandó károsodást okoznak a csontszerkezetben (Erviti és mtsi., 2013).
Bo Abrahamsen és munkatársai (2010) Dániában 40 ezer Fosamaxot (alendronat) szedő és 160 ezer gyógyszert nem szedő nő adatainak elemzésével sokkal kiábrándítóbb eredményre jutott. Nőknél a Fosamax szedése 37%-kal növelte a csípőcsonttörés kockázatát, ugyanez férfiak esetében 147%-os kockázatnövekedés volt (Abrahamsen és mtsi., 2010).
De mi a helyzet a csigolyatörésekkel? Először is, fontos megkülönböztetni a klinikailag is észlelhető csigolyatörést vagy beroppanást (hirtelen hátfájdalom, ami álláskor-járáskor romlik, a gerinc mozgékonysága csökken, csökken a testmagasság) a csak morfológiailag (pl. röntgennel) észlelhetőtől. Nagyon sok kompressziós csigolyamegroppanás "néma" és nem is kerül diagnosztizálásra.
Pl. a Fracture Intervention Trial-t további öt évig (összesen 10 évig) úgy, hogy a páciensek fele placebót kapott (azaz tudtán kívül abbahagyta a biszfoszfonát szedését). A 10. év végére a klinikailag felismert csigolyatörések aránya a placebocsoportban 5.3%, a gyógyszercsoportban 2.4% (ezt szokták több mint 50%-kos csökkenésként beharangozni). Másként fogalmazva, 100 nőnek kellett 10 éven át biszfoszfonátot szednie, hogy közülük 3-mal kevesebbnél következzen be csigolyatörés. Viszont a "csak" morfológiai csigolyatörés kockázatát a további öt évi szedés nem csökkentette (Black és mtsi., 2006). Egy másik, 3 éves vizsgálatot is meghosszabbítottak további három évre, itt is a nők fele placebót kapott. Itt a meghosszabbított vizsgálatban a klinikailag észlelt csigolyatörések számában nem volt különbség a placebocsoporthoz képest, viszont a gyógyszert további három évig szedők közt 100 nőből 2.3 szenvedett morfometriai csigolyatörést, míg a placebocsoportban 4.8. azaz 100 nőnek további három évig kellett szednie a biszfoszfonátot, hogy 2.5 csigolyatörést megússzon (Black és mtsi., 2012).
Amire oly nagyon ajánlják tehát ezeket a szereket, azaz a csípő- és csigolyatörések megelőzésére, az eredmények vagy nem meggyőzőek, vagy kifejezetten megnövekedett töréskockázatot mutatnak.
De van itt más probléma is.
Évek óta jelzik a kutatások, hogy a biszfoszfonátokat szedők közt gyakori a combcsont nem tipikus, morzsalékos törése. "Normálisan" csontritkulástól általában a combcsont nyaka szokott eltörni. A biszfoszfonátokat szedők közt gyakori, hogy a combcsont a tompor alatt törik el (lásd. ábra), vagy lejjebb keresztirányú törés következik be. Ezek a törések nem komoly erőbehatásra következnek be, hanem kis energiájú hatásokra.
Yoshitomo Saita és munkatársai 2015-ben áttekintették a nem tipikus combcsont törések és a biszfoszfonátok kapcsolatának szakirodalmát (Saita és mtsi., 2015). A betegek 70%-nál már előzetesen combcsonti vagy lágyéki fájdalom jelenik meg, ami azt jelenti, hogy a csontban jóval elindul egy folyamat, ami végül akár spontán töréshez is vezethet. Az atípusos törések viszonylag ritkák, évente 100 000 főre 3-6 eset jut. ezeknek a jó része azonban a biszfoszfonátok szedéséhez köthető. Girgis és mtsi. (2010, idézi Saita) vizsgálatában a nem tipikus törések 85%-ban biszfoszfonátot szedők közt következett be. A biszfoszfonátokat nem szedőkhöz képes 37-szer gyakoribb volt a nem tipikus törés. Schilcher és mtsi. 2011 (idézi Saita) vizsgálatában az atípusos törést elszenvedettek 78%-a biszfoszfonátot szedett, és a gyógyszert nem szedőhöz képest 33-szoros volt a kockázatok ilyen törésre. Minden 100 napos szedés 30%-kal növelte a kockázatot, viszont a gyógyszer elhagyása után minden évvel 70%-kal csökkent a kockázat. Meie és mtsi. (2012, idézi Saita) 67-szeres kockázatot találtak az atípusos törésre biszfoszfonátot szedők közt a gyógyszert nem szedőkhöz képest. Akik 2-9 év közötti ideig szedték, azoknak már 176-szoros volt a kockázata az atípusos törésre. Dell és mtsi.( 2012, idézi Saita) vizsgálatában az atípusos törés gyakorisága 1.78 fő/100 000 lakos volt azok közt, akik maximum két évig szedték a gyógyszert, de akik 8-10 évig szedték, azok közt már 113/100 000-re nőtt a gyakorisága, azaz 63-szorosára nőtt a kockázat. Nem érdemes tovább idézni az újabb és újabb hervasztó adatokat.
A kérdés az, mi okozza ezeket a töréseket? A biszfoszfonátok hatása az, hogy meggátolja a csontsejtek életciklusát, azaz a csontbontó és csontépítő folyamatokat. Ettől látszólag a csonttömege nem csökken tovább. Viszont a mindennapi életben mit sem tudunk arról, hogy különféle terhelésekre apró kis repedések keletkeznek a csontokban, amelyeket a csontépítő folyamatok szépen befoltoznak. Ám, ha ez a csontépítés gátlódik vagy lelassul, akkor a mikrorepedések felhalmozódnak, és a csont törékennyé válik (Saita és mtsi., 2015). Ashley Lloyd és munkatársai összefoglalója szerint a nem tipikus törést elszenvedettek csontjának a vizsgálata azt mutatja, hogy a csontok ásványianyag tartalma nagyobb, a csont nehezebb, rugalmatlanabb, és elvesztette a töréssel szembeni ellenállóképességét, azaz meggyengült. A biszfoszfonátot szedők csontjaiban a terhelésre keletkező mikrorepedések nem kanyarognak, ami csillapítaná a csontot érő erőbehatást, hanem a csont kérgében akadály nélkül keresztirányban halad, mivel a csont külső kérge meggyengült (Lloyd és mtsi., 2017).
Az Amerikai Gyógyszerhatóság, amely nem arról híres, hogy gyógyszeripar ellenes volna, megvizsgálta a biszfoszfonátok hosszútávú szedésének előnyeit és úgy találták, hogy 3-5 évnél nem biztos, hogy érdemes tovább szedni (Whitaker és mtsi., 2012). ennek oka, hogy túlzottan nagy előnnyel nem jár, hátrányai viszont lehetnek. Mert amikor kiragadunk egy mutatót, mondjuk a csigolyatörést, vagy amit még jobban szeretnek, a csonttömeg növekedést, akkor akár még előnyös is lehet szedni akár életünk végéig. De, ha utánanézünk, megtudhatjuk, hogy 10 recept vagy legalább három év szedés után már 2-2.24-szeresére nő a nyelőcsőrák kockázatunk (Green és mtsi., 2012). És szemünk előtt lebeghet az is, hogy a nyelőcsőrák már egy végállapot, de akik nem jutnak el idáig, azok is megszenvedik a nyelőcsőirritációt és gyulladást.
Ha tehát valaki mindenképpen szeretné ezeket a szereket szedni (meghányva-vetve a fentebbi kockázatokat), ennek előnyei kb. 3-5 éves szedési időig vannak meg, utána már valószínűen csak a kockázatokat növeljük.
Most sokan felsóhajtanak, hogy könnyen beszélek én, de mit tegyen az, akinek súlyos csontritkulást állapítottak meg. Egyrészt nem árt ellenőrizni, valóban olyan súlyos-e, avagy csak a mérés volt pontatlan és az orvos túlbuzgó. Másrészt szembe kell nézni azzal, hogy a biszfoszfonátok nem erősítik meg a csontokat, mint azt ígérik. Azaz rossz gyógyszert akkor sem biztos, hogy érdemes szedni, ha nem volna más. De ezt persze döntse el mindenki maga; úgy általában semmire sem lehet mondani, hogy jó vagy rossz. De a csontokat leginkább a D és K2 vitamin együttes szedése, valamint a mozgás erősíti, de nem a mértéktelenül szedett kalcium (lásd. A gyilkos kalcium cikket ). És gyengíti a nyugati étrend.
Hivatkozások:
