Feliratkozás hírlevélre
Print Friendly and PDF

Szendi G:
A kezelés nem csökkenti, hanem növeli a csípő- és combcsont törés kockázatát

A csonterősítésre leggyakrabban felírt gyógyszercsalád, a biszfoszfonátok, nem védenek a csonttörésekkel szemben,hanem fokozzák a csípő- és combcsonttörés kockázatot.

 

Google hirdetés

 

A 40 feletti nőknek egyre gyakrabban írnak fel csontritkulás ellen biszfoszfonátot. Ez egy nagy gyógyszercsalád; nem a teljességre törekedve a vegyületneveik: alendronat, risedronat, zoledronat, etidronat, clodronat, tiludronat, pamidronat, neridronat, olpadronat, ibandronat, risedronat. Márkanevekkel nem is próbálkoznék, mert túl sok van belőle, és holnapra még több lesz.

Jó 10 éve már foglalkoztam "A csonterősítés gyengéi" című írásomban a biszfoszfonátok azon mellékhatásával, hogy állkapocscsont elhalást okozhat a tartós szedésük, különösen a szedés alatti foghúzás hatására. Ugyanitt már tárgyaltam a morzsalékos és nem tipikus törések kockázatát is. Már abban az írásomban is jeleztem, hogy The Fracture Intervention Trial (A Törés Megelőző Vizsgálat) adatai szerint a biszfoszfonátoknak tulajdonított 50%-os csökkenés a csípőcsonttörésekben (ami szuper eredmény volna) valójában csak relatív kockázatcsökkenés, a valóságban 1.1%-kal csökkent a törések száma (Phillips, 1997). (A relatív kockázatcsökkenést úgy számolják, hogy például, ha 100 embernél egy év alatt 2 törés történik, a gyógyszercsoportban pedig ugyanez idő alatt csak 1, akkor - mivel a kettőnek a fele 1 - így 50%-os csökkenésnek nevezik a valójában 1%-os csökkenést. )

Zhong Wang és Timothy Bhattacharyya 2011-es összefoglalójukban azt állították, hogy 1996 és 2007 között 31.6%-kal csökkent a csípőcsonttörések száma az USA-ban, és ezt párhuzamba állították a biszfoszfonátok felírásának növekedésével (Wang és Bhattacharyya, 2011). Ez csuda jól hangzik, csakhogy azt nem vizsgálták, ebből mennyi köszönhető a gyógyszerszedésnek. Jól ismert statisztikai trükkről van szó, ennek sémája: a színes tévék számának növekedésével együtt nő az öngyilkosságok száma, de az allergiás megbetegedéseké is. Van ezeknek egymáshoz köze? Nincs. Hogy a biszfoszfonátok valóban csökkentik- e a csípőcsonttörés kockázatát, azt olyan vizsgálat tudja megmondani, amelyben a gyógyszert szedőket hasonlították össze a biszfoszfonátokat nem szedőkkel.

Juan Erviti és munkatársai minden 65 év feletti spanyol nő esetét elemezték, aki 2005-2008 időszakban csípőcsont törést szenvedett, és összehasonlították a biszfoszfonátot szedők és a biszfoszfonátot soha nem szedők csípőcsonttörés kockázatát. A két csoport közt semmi különbséget nem találtak, magyarán a biszfoszfonátok nem csökkentették a csípőcsonttörés kockázatát. Igaz, akik 1 évnél kevesebb ideig szedték, azoknak 15%-kal kisebb volt a kockázatuk, ám akik 3 évnél tovább szedték, azoknak már 32%-kal valószínűbben tört el a csípőcsontjuk a gyógyszert nem szedőkhöz képest. Ha azt nézték, hogy a szedés során miként nő a törés kockázata, akkor azt kapták, hogy az egy évnél rövidebb ideig szedőkhöz képest az 1 és 3 év közötti ideig szedőknek már 56%-kal, a 3 évnél tovább szedőknek már 230%-kal nőtt meg a csonttörés kockázata. Akik valaha szedtek, de már nem szednek, azoknak is 50%-kal volt nagyobb a csípőcsonttörés kockázata, vagyis a biszfoszfonátok maradandó károsodást okoznak a csontszerkezetben (Erviti és mtsi., 2013).

Bo Abrahamsen és munkatársai (2010) Dániában 40 ezer Fosamaxot (alendronat) szedő és 160 ezer gyógyszert nem szedő nő adatainak elemzésével sokkal kiábrándítóbb eredményre jutott. Nőknél a Fosamax szedése 37%-kal növelte a csípőcsonttörés kockázatát, ugyanez férfiak esetében 147%-os kockázatnövekedés volt (Abrahamsen és mtsi., 2010).

De mi a helyzet a csigolyatörésekkel? Először is, fontos megkülönböztetni a klinikailag is észlelhető csigolyatörést vagy beroppanást (hirtelen hátfájdalom, ami álláskor-járáskor romlik, a gerinc mozgékonysága csökken, csökken a testmagasság) a csak morfológiailag (pl. röntgennel) észlelhetőtől. Nagyon sok kompressziós csigolyamegroppanás "néma" és nem is kerül diagnosztizálásra.

Pl. a Fracture Intervention Trial-t további öt évig (összesen 10 évig) úgy, hogy a páciensek fele placebót kapott (azaz tudtán kívül abbahagyta a biszfoszfonát szedését). A 10. év végére a klinikailag felismert csigolyatörések aránya a placebocsoportban 5.3%, a gyógyszercsoportban 2.4% (ezt szokták több mint 50%-kos csökkenésként beharangozni). Másként fogalmazva, 100 nőnek kellett 10 éven át biszfoszfonátot szednie, hogy közülük 3-mal kevesebbnél következzen be csigolyatörés. Viszont a "csak" morfológiai csigolyatörés kockázatát a további öt évi szedés nem csökkentette (Black és mtsi., 2006). Egy másik, 3 éves vizsgálatot is meghosszabbítottak további három évre, itt is a nők fele placebót kapott. Itt a meghosszabbított vizsgálatban a klinikailag észlelt csigolyatörések számában nem volt különbség a placebocsoporthoz képest, viszont a gyógyszert további három évig szedők közt 100 nőből 2.3 szenvedett morfometriai csigolyatörést, míg a placebocsoportban 4.8. azaz 100 nőnek további három évig kellett szednie a biszfoszfonátot, hogy 2.5 csigolyatörést megússzon (Black és mtsi., 2012).

Amire oly nagyon ajánlják tehát ezeket a szereket, azaz a csípő- és csigolyatörések megelőzésére, az eredmények vagy nem meggyőzőek, vagy kifejezetten megnövekedett töréskockázatot mutatnak.

De van itt más probléma is.

Évek óta jelzik a kutatások, hogy a biszfoszfonátokat szedők közt gyakori a combcsont nem tipikus, morzsalékos törése. "Normálisan" csontritkulástól általában a combcsont nyaka szokott eltörni. A biszfoszfonátokat szedők közt gyakori, hogy a combcsont a tompor alatt törik el (lásd. ábra), vagy lejjebb keresztirányú törés következik be. Ezek a törések nem komoly erőbehatásra következnek be, hanem kis energiájú hatásokra.

Yoshitomo Saita és munkatársai 2015-ben áttekintették a nem tipikus combcsont törések és a biszfoszfonátok kapcsolatának szakirodalmát (Saita és mtsi., 2015). A betegek 70%-nál már előzetesen combcsonti vagy lágyéki fájdalom jelenik meg, ami azt jelenti, hogy a csontban jóval elindul egy folyamat, ami végül akár spontán töréshez is vezethet. Az atípusos törések viszonylag ritkák, évente 100 000 főre 3-6 eset jut. ezeknek a jó része azonban a biszfoszfonátok szedéséhez köthető. Girgis és mtsi. (2010, idézi Saita) vizsgálatában a nem tipikus törések 85%-ban biszfoszfonátot szedők közt következett be. A biszfoszfonátokat nem szedőkhöz képes 37-szer gyakoribb volt a nem tipikus törés. Schilcher és mtsi. 2011 (idézi Saita) vizsgálatában az atípusos törést elszenvedettek 78%-a biszfoszfonátot szedett, és a gyógyszert nem szedőhöz képest 33-szoros volt a kockázatok ilyen törésre. Minden 100 napos szedés 30%-kal növelte a kockázatot, viszont a gyógyszer elhagyása után minden évvel 70%-kal csökkent a kockázat. Meie és mtsi. (2012, idézi Saita) 67-szeres kockázatot találtak az atípusos törésre biszfoszfonátot szedők közt a gyógyszert nem szedőkhöz képest. Akik 2-9 év közötti ideig szedték, azoknak már 176-szoros volt a kockázata az atípusos törésre. Dell és mtsi.( 2012, idézi Saita) vizsgálatában az atípusos törés gyakorisága 1.78 fő/100 000 lakos volt azok közt, akik maximum két évig szedték a gyógyszert, de akik 8-10 évig szedték, azok közt már 113/100 000-re nőtt a gyakorisága, azaz 63-szorosára nőtt a kockázat. Nem érdemes tovább idézni az újabb és újabb hervasztó adatokat.

A kérdés az, mi okozza ezeket a töréseket? A biszfoszfonátok hatása az, hogy meggátolja a csontsejtek életciklusát, azaz a csontbontó és csontépítő folyamatokat. Ettől látszólag a csonttömege nem csökken tovább. Viszont a mindennapi életben mit sem tudunk arról, hogy különféle terhelésekre apró kis repedések keletkeznek a csontokban, amelyeket a csontépítő folyamatok szépen befoltoznak. Ám, ha ez a csontépítés gátlódik vagy lelassul, akkor a mikrorepedések felhalmozódnak, és a csont törékennyé válik (Saita és mtsi., 2015). Ashley Lloyd és munkatársai összefoglalója szerint a nem tipikus törést elszenvedettek csontjának a vizsgálata azt mutatja, hogy a csontok ásványianyag tartalma nagyobb, a csont nehezebb, rugalmatlanabb, és elvesztette a töréssel szembeni ellenállóképességét, azaz meggyengült. A biszfoszfonátot szedők csontjaiban a terhelésre keletkező mikrorepedések nem kanyarognak, ami csillapítaná a csontot érő erőbehatást, hanem a csont kérgében akadály nélkül keresztirányban halad, mivel a csont külső kérge meggyengült (Lloyd és mtsi., 2017).

Az Amerikai Gyógyszerhatóság, amely nem arról híres, hogy gyógyszeripar ellenes volna, megvizsgálta a biszfoszfonátok hosszútávú szedésének előnyeit és úgy találták, hogy 3-5 évnél nem biztos, hogy érdemes tovább szedni (Whitaker és mtsi., 2012). ennek oka, hogy túlzottan nagy előnnyel nem jár, hátrányai viszont lehetnek. Mert amikor kiragadunk egy mutatót, mondjuk a csigolyatörést, vagy amit még jobban szeretnek, a csonttömeg növekedést, akkor akár még előnyös is lehet szedni akár életünk végéig. De, ha utánanézünk, megtudhatjuk, hogy 10 recept vagy legalább három év szedés után már 2-2.24-szeresére nő a nyelőcsőrák kockázatunk (Green és mtsi., 2012). És szemünk előtt lebeghet az is, hogy a nyelőcsőrák már egy végállapot, de akik nem jutnak el idáig, azok is megszenvedik a nyelőcsőirritációt és gyulladást.

Ha tehát valaki mindenképpen szeretné ezeket a szereket szedni (meghányva-vetve a fentebbi kockázatokat), ennek előnyei kb. 3-5 éves szedési időig vannak meg, utána már valószínűen csak a kockázatokat növeljük.

Most sokan felsóhajtanak, hogy könnyen beszélek én, de mit tegyen az, akinek súlyos csontritkulást állapítottak meg. Egyrészt nem árt ellenőrizni, valóban olyan súlyos-e, avagy csak a mérés volt pontatlan és az orvos túlbuzgó. Másrészt szembe kell nézni azzal, hogy a biszfoszfonátok nem erősítik meg a csontokat, mint azt ígérik. Azaz rossz gyógyszert akkor sem biztos, hogy érdemes szedni, ha nem volna más. De ezt persze döntse el mindenki maga; úgy általában semmire sem lehet mondani, hogy jó vagy rossz. De a csontokat leginkább a D és K2 vitamin együttes szedése, valamint a mozgás erősíti, de nem a mértéktelenül szedett kalcium (lásd. A gyilkos kalcium cikket ). És gyengíti a nyugati étrend.

 

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

  • Abrahamsen B, Eiken P, Eastell R. Cumulative alendronate dose and the long-term absolute risk of subtrochanteric and diaphyseal femur fractures: a register-based national cohort analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Dec;95(12):5258-65.
  • Black DM, Reid IR, Boonen S, Bucci-Rechtweg C, Cauley JA, Cosman F, Cummings SR, Hue TF, Lippuner K, Lakatos P, Leung PC, Man Z, Martinez RL, Tan M, Ruzycky ME, Su G, Eastell R. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res. 2012 Feb;27(2):243-54.
  • Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, Satterfield S, Wallace RB, Bauer DC, Palermo L, Wehren LE, Lombardi A, Santora AC, Cummings SR; FLEX Research Group. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA. 2006 Dec 27;296(24):2927-38.
  • Erviti J, Alonso A, Gorricho J, López A. Oral bisphosphonates may not decrease hip fracture risk in elderly Spanish women: a nested case-control study. BMJ Open. 2013 Feb 20;3(2).
  • Lloyd AA, Gludovatz B, Riedel C, Luengo EA, Saiyed R, Marty E, Lorich DG, Lane JM, Ritchie RO, Busse B, Donnelly E. Atypical fracture with long-term bisphosphonate therapy is associated with altered cortical composition and reduced fracture resistance. Proc Natl Acad Sci U S A. 2017 Jul 31. pii: 201704460.
  • Phillips, A: The Fracture Intervention Trial. Lancet, 1997, 349(9050):505.
  • Saita Y, Ishijima M, Kaneko K. Atypical femoral fractures and bisphosphonate use: current evidence and clinical implications. Ther Adv Chronic Dis. 2015 Jul;6(4):185-93.
  • Wang Z, Bhattacharyya T. Trends in incidence of subtrochanteric fragility fractures and bisphosphonate use among the US elderly, 1996-2007. J Bone Miner Res. 2011 Mar;26(3):553-60.
  • Whitaker M, Guo J, Kehoe T, Benson G. Bisphosphonates for osteoporosis--where do we go from here? N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2048-51.