Szendi Gábor:
A mammográfia és az indukált rák

Forrás:Amiről az orvos nem mindig beszél 2021 július

A mammográfiás szűrés "mellékterméke" a szűrés okozta rák. A mammográfiát védelmezők szerint ez elenyésző kockázat a megmentett életek fényében. A mammográfiás szűrés azonban a kritikusok szerint statisztikai értelemben egyetlen életet sem ment meg.

 

A Google adatkezelési elvei

 

A mammográfia statisztikai értelemben nem ment életet

A mammográfiai szűrés kérdése mindig éles vitákat kavar, hiszen senki nem szeretne mellrákban meghalni és a mammográfot kezelő, a leleteket értékelő és a betegeket kezelő szakemberek pedig személyükben érzik megtámadva, amikor valaki megkérdőjelezni meri a mammográfiás szűrés hasznát. Azt még meg is értem, hogy sokan szeretnének feltétlen bizalmat érezni orvosaik iránt és élet-halál kérdésben nem tudnak a bennük zavart keltő ellentmondásokkal szembesülni. Peter Gøtzsche és munkatársai több mint 20 éve próbálják az elemzéseik szerint több kárt, mint hasznot hozó mammográfiás szűrésről felvilágosítani a nőket, és változást kicsikarni a mammográfiás szűrés intézményrendszerében. Gøtzsche sok évtizedes munkájából kikristályosodott álláspontja szerint a statisztikailag valóban korrektül levezényelt klinikai vizsgálatokban 10 éves követés végére nem csökken le a szűrés hatására a mellrákhalálozás, és 13 évi követés végén nem csökken az összhalálozás (Gøtzsche és Jørgensen, 2013).

A cég általam ajánlott kedvezményes termékei itt tekinthetők meg


Az ilyen megfogalmazásokat azonban a laikusok nem feltétlen értik, ők csak a saját egészségükben és életükben tudnak gondolkodni, s mindig van olyan, aki szerint a szűrés az életét mentette meg. A szakemberek pedig nem hajlandók elolvasni és értelmezni a munkájuk hasznosságát megkérdőjelező szakirodalmat. Ez lélektanilag érthető, senki nem szeretne meghasonlani az addig hasznosnak vélt munkájával kapcsolatban. Amikor 20 évvel ezelőtt Gøtzsche és munkatársai első meg- és felrázó elemzése megjelent (Gøtzsche és Olsen, 2000), családorvosok kétségbeesetten írták a hozzászólásaikban, hogy mostantól akkor mit mondjanak a mammográfiával kapcsolatban érdeklődő betegeiknek. Egy orvosnak nehéz szembenéznie azzal, hogy a rossz rendszer részeként akaratlanul is - közvetve vagy közvetlenül- nők halálához vagy megcsonkításához járult hozzá. A kritikák elutasítással a fő probléma azonban az, hogy az ártalmas rendszer működik tovább. Azonban téves azt gondolni, a mammográfiás szűrésnek a nem-szűrés az alternatívája. Sok nő mégis a szűrés elutasítását választja, mert a szisztéma csak ezt a két választást kínálja fel.

Túldiagnosztizálás és túlkezelés

Hasznos lehet megvilágítani az említett végpontokat. Azért a 10 éves követés végén kell mérni mellrákhalálozást, mert megbízhatóbban mutatja, csökkenti-e a szűrés a mellrákhalálozást. Az un. "lead in" (bevezető szakasz) jelenséggel nem szoktak a szűrés hatékonyságát bizonygató vizsgálatokban foglalkozni, pedig ez alaposan megkérdőjelezi a szűrés hasznosságába vetett hitet. Vegyünk két 40 éves nőt, akikben észrevétlenül -kb. 21 éve alatt (Gøtzsche, 2012) - egy kis csomó keletkezett a mellükben. Három lehetőség van. Akit nem szűrnek, annak 20-30% eséllyel a csomó felszívódik (Zahl és mtsi., 2008; Jonsson és mtsi., 2005). A másik lehetőség, hogy a csomót a szűrésen felfedezik és a nőt kezelni kezdik. Itt érdemes rámutatni arra, hogy 20-30%-ban a kezelés valójában indokolatlanul történik, mert a rák felszívódna. (Jogos persze az ellenvetés, hogy honnan tudnánk, kinél fog felszívódni. Erre találták ki az elhamarkodott kezelés helyett a rendszeres ellenőrzést.) A harmadik lehetőség, hogy a nem szűrt nőben tovább fejlődik a rák. 2-5 év szokott eltelni, mire a daganat szűrés nélkül is felhívja magára a figyelmet (Gøtzsche, 2012), azaz a nem szűrt nő 45 évesen kerül kezelésre. Közben a szűrt nőnél lezajlott a kezelés, 45 éves korára esetleg kiújult a rák és áttétet képezett. Előrehaladott mellrák esetén a kezelés átlagban 4-5 évvel hosszabbítja meg az életet. A szűrt nő tehát a diagnózisától számítva 10 évet élt még, 50 évesen halt meg. Akit nem szűrtek, abban 5 évig még növekedett a rák, felfedezték, kezelni kezdték és élt még 5 évet.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Így ő is 50 évesen halt meg. A bevezető szakasznak azt az öt évet nevezzük, ami alatt a daganat észrevétlenül növekszik. A szűrt nő esetében a diagnózistól számított túlélési idő 10 év volt, míg a nem szűrtnél csak 5. De valójában mindketten ugyanannyi ideig éltek. A példa nem a szűrés ellen érv, csupán azt mutatja, hogy a "korai" diagnózis nem feltétlen hosszabbítja meg az életet (Gøtzsche, 2012).

Gøtzsche és munkatársai elemzése szerint a túldiagnosztizálás és túlkezelés 30%-os, ez azt jelenti, hogy minden 2000 nő közül, akit 10 éven keresztül szűrésre hívnak, egy nő elkerüli az emlőrák okozta halálozást, és 10 egészséges nőt, akiket nem diagnosztizáltak volna, ha nem lett volna szűrés, feleslegesen kezelnek (daganat vagy melleltávolítás, sugár és kemoterápiás kezelés) (Gøtzsche és Jørgensen, 2013). Valószínűsíthető, hogy a rákosként kezelt nem rákos nők valószínűbben gyógyulnak fel a kezelésből, ez viszont alaposan feljavítja a mellrákból gyógyultak arányát.

Számítások szerint az USA-ban 1975 és 2000 közt diagnosztizált és kezelt mellrákok 40%-a spontán visszafejlődött volna (Fryback és mtsi., 2006). 1976 és 2008 között csak az USA-ban 1.3 millió nőt diagnosztizáltak és kezeltek tévesen mellrákosnak (Bleyer és Welch., 2012).

Egy 2017-es placebokontrollos vizsgálat 5 és 20 éves követési adatokat közölt, eszerint 5 év után a túldiagnosztizáltak aránya 41%, 20 év után már 55% volt. S ráadásul a szűrtek és a nem szűrtek közül ugyanannyian haltak meg rákban (van den Ende és mtsi., 2017).

Ilyen mérvű túldiagnosztizálás akár még javíthatná is látszólagosan a szűrés hatékonyságát, hiszen olyan nőket is "megmentettek" a rákhaláltól, akik nem is szenvedtek valójában rákban, vagy olyan ártalmatlan csomó alakul ki a mellükben, ami a későbbiekben nem okozott volna megbetegedést. A statisztikák ezzel szemben nem mutatnak ki szignifikáns mellrákhalálozás csökkenést a 10 éves követés során, azaz a valóságos képet akkor kapnánk meg, ha a megmentett életekből levonnánk azokat, akiket nem is kellett volna "megmenteni". Rossz belegondolni is, hogy akkor netán az jönne ki, hogy a szűrés hatására növekszik a mellrák halálozás.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


A kezelési ártalmak

A jelenlegi onkológiai kezelések utóhatásai 10-20 évvel később jelentkeznek. Akit valóban a rákhaláltól ment meg a kezelés, az úgy tekintheti ezeket, mint a meghosszabbított élete árát. Azonban, akik csak a túldiagnosztizálás és túlkezelés áldozatai, azoknak a kezelés okozta másodlagos rák egy további indokolatlan kockázatot jelent. Egy olasz vizsgálatban a sugárkezelés átlagosan 22%-kal, de menopauza után kezelteknél már 61%-kal növelte meg az újabb rák kialakulásának a kockázatát (Zhang és mtsi., 2011). Mellrák esetén a sugárkezelés évtizedek múltán különféle szívproblémákat, nyelőcső és tüdőrákot okozhat. A kemoterápia kései utóhatása leggyakrabban a leukémia (Rheingold és mtsi., 2003).

A szűrés lelki hatásai

2000 nő 10 éven át való szűrése során 200 nőt hívnak vissza false pozitív eredmény miatt, ami jelentős lelki terhet okoz, és évekig tartó szorongást és bizonytalanságot eredményezhet. És tegyük hozzá, minél nagyobb felbontású lesz a mammográf, annál több lesz a túldiagnosztizálás és túlkezelés is (Gøtzsche és Jørgensen, 2013).

A szűrtek közt átlagosan 20%-kal több melleltávolítás történt téves diagnózis alapján (Gøtzsche és Nielsen, 2009). A diagnosztizáltak 20%-ának egészsége és életminősége tehát tévedésből súlyosan károsodik.

Az USA-ban a mellrákosok körében stabilan 160 öngyilkosság jut 100 000 főre (Gaitanidis és mtsi., 2018). Az átlagnépességben az öngyilkossági arány 14/100 000. Figyelembe véve a 30%-os túldiagnosztizálást, 100 000 mellrákosnak diagnosztizált nő közül 50 abban téves tudatban vet véget életének, hogy mellrákban szenved. Más mérések szerint a rákdiagnózis hatására 3.4-szeresére nő az öngyilkosságok aránya (Fand és mtsi., 2012).

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Okoz-e a szűrés rákot?

De adós vagyok azzal, miért is méri a szűrés hatékonyságát a 13. évben mért összhalálozás? Ha egy szűrés hatékony, akkor a bármilyen okból meghaltak száma csökken a szűréssel megmentettek számával. De csak akkor, ha maga a szűrés nem okoz oly mérvű, egyéb okból bekövetkező halálozást, ami ellensúlyozza a ráktól megmentettek számát. Mire is kell gondolnunk?

Az Indukált rák

Mivel a mammográfia röntgensugárral működik, így a minimális DNS károsító hatás az ismételt vizsgálatok során halmozódik, s egyesekben ez rákos folyamatot indíthat el. Különösen érvényes ez a mellrákra genetikai okokból nagyobb kockázatot hordozókra, és a nagy mellszövet sűrűségű nőkre (Pauwels és mtsi., 2016).A jóindulatú mellelváltozásoktól szenvedő nőknek ugyancsak fokozott a kockázata az indukált mellrákra (Preston és mtsi., 2002; Warren és mtsi., 2016). Sokan az indukált rák kockázatát egyenesen tagadják, vagy arra hivatkoznak, hogy olyan sok nő életét menti meg a szűrés, hogy az indukált rákok számát az bőven ellensúlyozza (de Gelder és mtsi., 2011).

Egy elemzés szerint azonban a 40 év felett megkezdett szűrővizsgálatok esetében az indukált rákok aránya akkor volna elfogadható, ha a mellrákhalálozás legalább 20%-kal csökkenne (Berrington de González és Reeves, 2005). Mivel azonban azt láttuk, hogy a szűrés statisztikai értelemben nem ment életet, ezért az indukált rák kockázatát ilyen érvvel nem lehet lesöpörni az asztalról.

Egyes elemzések 100 000 nő tíz mammográfiával való szűrésének hatására 8-10 indukált rák kialakulásával számolnak (Feig és Hendrick, 1997; Hauge és mtsi., 2014). Mások azonban 25-35 esetet prognosztizálnak (Yaffe és Mainprize, 2011; Heyes és mtsi., 2006). Genetikailag mellrákra fogékony nők esetében (pl. BRCA1 és 2 mutáció esetén) 100 000 nő 25-29 éves kortól való rendszeres szűrése 260 indukált rákból fakadó halált idéz elő (Berrington de Gonzalez és mtsi., 2009; Pauwels és mtsi., 2016). Egy másik elemzés szerint, 100 000 BRCA mutációt hordozó nő fiatal kortól való szűrése 208 mellrák halált okoz, ami 1.6%-a a 100 000 fő esetén élethossziglan bekövetkező mellrák halálozásnak (Obdeijn és mtsi., 2016).

Egy további elemzés a 40-74 év közöttiek két évenkénti szűréséből alacsony dózisú sugárzás esetén (kis vagy átlagos mellméretűek esetén) 113 indukált rákot és 15 halált, míg intenzívebb sugárdózist igénylők esetében (nagy vagy sűrű mellszövet esetén) 266 mellrákot és 36 halált kalkulál (Miglioretti és mtsi., 2016).

Vajon, ha a nők ismernék ezt a kockázatot, ugyanolyan engedelmesen járnának továbbra is a mammográfiás szűrésekre? Biztos van, aki igen. Végülis minden orvosi beavatkozásnak van kockázata. De lehet, hogy sokan becsapva érzik magukat, ha megértik, hogy a mellrákszűrés propagálói eltúlozzák a mellrák szűrés előnyeit és bagatellizálják, méginkább elhallgatják a túldiagnosztizálás és túlkezelés ijesztő arányát, valamint az indukált rákok tényét és mértékét.

A szűrés egy vallás? -teszi fel a kérdést könyvében Gøtzsche. Mint írja:"A szűrővizsgálat hívei saját világot hoztak létre, ahol megosztják egymással elképzeléseiket, hiedelmeiket és rituáléikat. Van egy mantrájuk is - a mellrák halálozásának 30%-os csökkenése -, és terjesztik azt az elképzelést, hogy a szűrés nem káros. A kételyek és kérdések elfogadhatatlanok, és kiátkozáshoz és becsmérléshez vezethetnek... Ez az ellenséges hozzáállás nagyon káros a tudomány fejlődésére, valójában egyfajta fordított evolúció: a másként gondolkodókat kiszelektálják, és csak az elfogult kutatók maradnak (Gøtzsche, 2012)

Van-e helye egyáltalán a mammográfnak a szűrések világában? A mammográfia jó diagnosztizálásra, de nem alkalmas egészséges nők rendszeres szűrésére (Gøtzsche, 2012). Különösen nem genetikailag fokozott kockázatú csoportba tartozóknak.

Felmerülhet hát az a kérdés, miért pont mammográfiával szűrnek? Erre számos érv el szokott elhangzani, de valójában a legfőbb az, hogy a rendszert már kiépítették, a rendszer működik, ezt leváltani más szűrési módszerre nagy költséget jelentene, nem beszélve a készülékeket gyártó cégek anyagi káráról. Pedig alternatívaként számos veszélytelen diagnosztikus módszer szóba jöhetne, pl. az MRI vizsgálat, aminek kisebb diagnosztikus erejét ellensúlyozná a veszélytelensége (Goehde és mtsi., 2003). Egy másik vizsgálatban az MRI a mammográffal és a szonográffal összehasonlítva jobbnak bizonyult, míg a mammográf és a szonográf (ultrahanggal működik) azonos hatékonyságú volt melldaganatok észlelésében. Az ultrahang tehát ugyancsak szóba jöhető kockázatmentes diagnosztikus eszköz volna (Elsamaloty és mtsi., 2009). Több klinikai vizsgálat az ultrahangot a mammográfnál jobbnak is értékelte a mellrák detektálásában (Shen és mtsi., 2015; Devolli-Disha és mtsi., 2009). Ugyancsak több vizsgálat megbízhatónak találta a fejlett termogrammot a mellrák detektálásában (Yao és mtsi., 2014; Arora és mtsi., 2008; Parisky és mtsi., 2003).

A jelenlegi helyzetben fontos volna a nőket a szűrési kockázatok és előnyök arányáról tájékoztatni és lehetővé kéne tenni alternatív szűrési eljárásokat is, részben a kockázatok csökkentésére, részben, hogy a mammográfiás szűrést különböző okokból (pl. a vizsgálat fájdalmas jellege miatt) megtagadók ne maradjanak szűretlenül. Egy vizsgálat szerint a szűrés fájdalmassága a szűrtek 12%-át elriasztotta a további szűréstől (Sapir és mtsi., 2003).

 

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

Arora N, Martins D, Ruggerio D, Tousimis E, Swistel AJ, Osborne MP, Simmons RM. Effectiveness of a noninvasive digital infrared thermal imaging system in the detection of breast cancer. Am J Surg. 2008 Oct;196(4):523-6.

Berrington de Gonzalez A, Berg CD, Visvanathan K, Robson M. Estimated risk of radiation-induced breast cancer from mammographic screening for young BRCA mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2009 Feb 4;101(3):205-9.

Berrington de González, A; Reeves, G: Mammographic screening before age 50 years in the UK: Comparison of the radiation risks with the mortality benefits, Br J Cancer, 2005, 93(5):590-596.

Bleyer, A.; Welch, H. G.. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence, N Engl J Med, 2012, 367(21):1998-2005.

de Gelder R, Draisma G, Heijnsdijk EA, de Koning HJ. Population-based mammography screening below age 50: balancing radiation-induced vs prevented breast cancer deaths. Br J Cancer. 2011 Mar 29;104(7):1214-20.

Devolli-Disha E, Manxhuka-Kërliu S, Ymeri H, Kutllovci A. Comparative accuracy of mammography and ultrasound in women with breast symptoms according to age and breast density. Bosn J Basic Med Sci. 2009 May;9(2):131-6.

Elsamaloty H, Elzawawi MS, Mohammad S, Herial N. Increasing accuracy of detection of breast cancer with 3-T MRI. AJR Am J Roentgenol. 2009 Apr;192(4):1142-8.

Fang F, Fall K, Mittleman MA, Sparén P, Ye W, Adami HO, Valdimarsdóttir U. Suicide and cardiovascular death after a cancer diagnosis. N Engl J Med. 2012 Apr 5;366(14):1310-8.

Feig, S. A. - Hendrick, R. E. 1997. Radiation risk from screening mammography of women aged 40-49 years, J Natl Cancer Inst Monogr, 22:119-124

Fryback DG, Stout NK, Rosenberg MA, Trentham-Dietz A, Kuruchittham V, Remington PL. The Wisconsin Breast Cancer Epidemiology Simulation Model. J Natl Cancer Inst Monogr. 2006;(36):37-47.

Gaitanidis A, Alevizakos M, Pitiakoudis M, Wiggins D. Trends in incidence and associated risk factors of suicide mortality among breast cancer patients. Psychooncology. 2018 May;27(5):1450-1456.

Goehde SC, Forsting M, Debatin JF. Screening with MRI: a new "all inclusive" protocol. Semin Ultrasound CT MR. 2003 Feb;24(1):2-11.

Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;2013(6):CD001877.

Gøtzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet. 2000 Jan 8;355(9198):129-34.

Gøtzsche, P. C. - Nielsen, M. 2009. Screening for breast cancer with mammography, Cochrane Database Syst Rev, (4):CD001877.

Gøtzsche, PC: Mammography screening: Truth, lies and controversy, Radcliffe, London. 2012

Hauge, I. H. et al.. The risk of radiation-induced breast cancers due to biennial mammographic screening in women aged 50-69 years is minimal, Acta Radiol, 2014, 55(10):1174-1179.

Heyes, G. J. - Mill, A. J. - Charles, M. W.. Enhanced biological effectiveness of low energy X-rays and implications for the UK breast screening programme, Br J Radiol, 2006, 79(939):195-200.

Jonsson, H.; Johansson, R.; Lenner, P.. Increased incidence of invasive breast cancer after the introduction of service screening with mammography in Sweden, Int J Cancer, 2005, 117:842-847.

Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, Lee CI, van Ravesteyn NT, Ritley D, Kerlikowske K, Fenton JJ, Melnikow J, de Koning HJ, Hubbard RA. Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med. 2016 Feb 16;164(4):205-14.

Obdeijn IM, Heijnsdijk EA, Hunink MG, Tilanus-Linthorst MM, de Koning HJ. Mammographic screening in BRCA1 mutation carriers postponed until age 40: Evaluation of benefits, costs and radiation risks using models. Eur J Cancer. 2016 Aug;63:135-42.

Parisky YR, Sardi A, Hamm R, Hughes K, Esserman L, Rust S, Callahan K. Efficacy of computerized infrared imaging analysis to evaluate mammographically suspicious lesions. AJR Am J Roentgenol. 2003 Jan;180(1):263-9.

Pauwels EK, Foray N, Bourguignon MH. Breast Cancer Induced by X-Ray Mammography Screening? A Review Based on Recent Understanding of Low-Dose Radiobiology. Med Princ Pract. 2016;25(2):101-9.

Preston DL, Mattsson A, Holmberg E, Shore R, Hildreth NG, Boice JD Jr. Radiation effects on breast cancer risk: a pooled analysis of eight cohorts. Radiat Res. 2002 Aug;158(2):220-35.

Sapir R, Patlas M, Strano SD, Hadas-Halpern I, Cherny NI. Does mammography hurt? J Pain Symptom Manage. 2003 Jan;25(1):53-63.

Shen S, Zhou Y, Xu Y, Zhang B, Duan X, Huang R, Li B, Shi Y, Shao Z, Liao H, Jiang J, Shen N, Zhang J, Yu C, Jiang H, Li S, Han S, Ma J, Sun Q. A multi-centre randomised trial comparing ultrasound vs mammography for screening breast cancer in high-risk Chinese women. Br J Cancer. 2015 Mar 17;112(6):998-1004.

Warren LM, Dance DR, Young KC. Radiation risk of breast screening in England with digital mammography. Br J Radiol. 2016 Nov;89(1067):20150897.

Yaffe, M. J. - Mainprize, J. G.. Risk of radiation-induced breast cancer from mammographic screening, Radiology, 2011, 258(1):98-105.

Yao X, Wei W, Li J, Wang L, Xu Z, Wan Y, Li K, Sun S. A comparison of mammography, ultrasonography, and far-infrared thermography with pathological results in screening and early diagnosis of breast cancer. Asian Biomed. 2014;8:11-19.

Zahl PH, Maehlen J, Welch HG. The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography. Arch Intern Med. 2008 Nov 24;168(21):2311-6.