Küldje el barátjának, ismerősének!

Feliratkozás hírlevélre

Print Friendly and PDF

Szendi Gábor:
A vakbélről. Fontosabb, mint gondolná.

Megjelent:Amiről az orvos nem mindig beszél magazin, 2020. április

Az evolúcióban semmi sem véletlen, így vakbelünk sem csökevényes, hanem egyre fontosabbnak tűnő szerv. Ha sok bajunk is van vele, azt éppen megváltozott életmódunk okozhatja.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Becslések szerint férfiak 8.6%-nál, nőknél 6.7%-ban alakul ki életük során vakbélgyulladás (Addiss és mtsi., 1990). Ennél jóval több embernél távolítják el "mellékesen" a vakbelet (nőgyógyászati, bél- és epehólyag műtétek során). Nőknél a féregnyúlvány eltávolítása 60%-ban más műtétek "mellékterméke". Így a férfiak 12%-nál, a nők 23%-nál távolítják el életük során a féregnyúlványt arra hivatkozva, hogy ezzel megelőznek egy későbbi vakbélgyulladást. A sebészek úgy gondolják tehát, hogy a féregnyúlvány fölösleges és haszontalan szerv, csak bonyodalmakat tud okozni.

A vakbél és az evolúció

A féregnyúlvány evolúciós nézőpontból semmiképpen nem tekinthető valami csökevényes szervnek, hiszen az erszényesek, az emlősök, de még egyes madárfajok is rendelkeznek féregnyúlvánnyal, vagy annak funkcióját ellátó képződménnyel. Fennmaradása tehát pozitív szelekció eredménye. Ezt bizonyítja, hogy az emlősök evolúciója során kb. hatszor tűnt el, de több mint harmincszor jelent meg (Smith és mtsi., 2013). Felmerül a kérdés azonban, milyen előnnyel szolgálhat egy olyan szerv, aminek gyulladásába kezelés nélkül könnyen belehalhat az ember?

Lehet, hogy erősen eltúlozzuk a vakbél veszélyességét és lekicsinyeljük a fontosságát?

A cég általam ajánlott kedvezményes termékei itt tekinthetők meg


Hogy valóban annyira veszélyes-e a vakbélgyulladás, arról számos szerzőt lehet idézni abból a korszakból, amikor a műtét - a következményes fertőzések miatt- veszélyesebb volt, mint maga a vakbélgyulladás. Prosper Meni?re (a Meni?re betegség leírója) 1828-ban azt írta vakbélgyulladásos eseteiről, hogy "a prognózis általában nem túl rossz, mivel 16 megfigyelt esetből …egyetlen halt meg" (Hamill és mtsi, 2014). Még 1900 után is, amikor már steril körülmények közt végezték a műtéteket, de antibiotikum még nem létezett, egy chicagói és egy londoni sebészről elnevezett Ochsner-Sherren módszerrel nagy számban sikeresen kezeltek műtét és gyógyszer nélkül vakbélgyulladásos betegeket. Egy beszámoló szerint 73 így kezelt betegből egy halt meg, de őt fél nap után átsorolták a műtéti csoportba és a műtéti szövődményekbe halt bele (Bailey, 1930).

A kérdés másik része az, hogy a vakbélgyulladás az ember evolúciója során valóban olyan gyakori volt, mint azt manapság tapasztaljuk. Az orvostörténeti adatok arra mutatnak, hogy a vakbélgyulladás 1860 után vált komolyabb problémává (Laurin és mtsi., 2011).

A vakbélgyulladás civilizációs betegség

Az epidemiológiai és antropológiai vizsgálatokból az derült ki, hogy a vakbélgyulladás civilizációs betegség, azaz gyakorisága az iparosodással és urbanizációval nőtt meg. Míg az orvoslás történetében szórványosan kerül említésre a törzs jobb alsó negyedének gyulladása, amit az 1600-as évektől kezdtek a féregnyúlvány gyulladásával kapcsolatba hozni, az 1800-as évek második felében az esetek száma drasztikusan megnőtt. Reginald Fitz 1886-ban megjelent tanulmányát korszaknyitónak tekintik a vakbél sebészeti eltávolításában.

Fitz leírta a vakbélgyulladás diagnosztikus kritériumait és a féregnyúlvány mielőbbi eltávolítását javasolta. Ebben az időben hirtelen megszaporodtak a vakbélműtétek. Egy chicagói sebész 1880 és 1903 között 2000 műtétről számolt be, egy másik sebész 1926-ban megjelent beszámolójában 2959 műtétről írt (Williams, 1983). Frederick Treves, aki 1902-ben VII. Edward brit uralkodó vakbelét is eltávolította, 13 év alatt több mint 1000 vakbélműtétet hajtott végre (Hamill és Hill, 2016). Nyilvánvalóan nem az orvosok műtéti hajlandósága nőtt csupán meg, hanem az esetek száma is jelentősen megszaporodott.

A civilizáció szerepére mutat rá az a tény, hogy az USA-ban az 0-14 éves gyerekek közt 35-ször gyakoribb a vakbélgyulladás, mint a johannesburgi vagy a gambiai gyerekek között (Bickler és DeMaio, 2008). Ghánában 100 000 lakosra 18, Spanyolországban 132, Írországban 174, Dél-Koreában 227 vakbélgyulladás esik 100 000 lakosra évente (Sanda, 2010). Johannesburgban az 1980-as években a néger gyerekek közt 100 000 főre vetítve 5-19 vakbélműtét történt,míg a fehér gyerekek közt ez a szám 215 és 395 között mozgott (Walker és mtsi., 1989).

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Miért egyre gyakoribb a vakbélgyulladás?

Több teória is próbálja magyarázni, miért vált a 19. század végétől egyre gyakoribbá a vakbélgyulladás. A rostszegény táplálkozás, mint magyarázat gyenge lábakon áll (Bickler és DeMaio, 2008). Jobb magyarázatnak látszik az un. higiénia hipotézisre épülő teória, eszerint a növekvő tiszta ivóvíz és fürdőszoba ellátottság megóvja a kis gyerekeket a korai bélfertőzésektől, viszont ugyanezért később fogékonyabbá válnak a vakbélgyulladásra (Barker és Morris, 1988). Angliában, ahol a háztartásoknak csak 0-5%-a rendelkezett fürdőszobával, 10 ezer lakosra 8-10 vakbélgyulladás esett, míg, ahol a lakások 70%-a rendelkezett fürdőszobával, ott a vakbélgyulladásos esetek száma ennek a duplája volt (Barker és Morris, 1988).

Hogy a növekvő higiéniával függ-e össze, még nem eldöntött kérdés, de tény, hogy vakbélgyulladásban szenvedők féregnyúlványában ismételten kimutatták a Fusobaktériumok különféle törzseit, amelyet egészséges emberek székletében nincs jelen (Rogers és mtsi., 2016; Swidsinski és mtsi., 2011). Ezek a baktériumok, mivel anaerob típusúak, a szervezet különféle zárt helyein képesek mindenféle gennyes gyulladásokat okozni (Bennett és Eley, 1993).

Műteni vagy nem műteni?

Az 1980-as években még minden ötödik vakbél eltávolítás utólag indokolatlannak bizonyult, mivel vakbélgyulladás nem állt fenn (Andersson és mtsi., 1992). A képalkotó eljárásokkal (ultrahang, CT) valamivel nőtt a diagnózis pontossága, de ultrahang esetében még mindig csak 85-88%-os, CT esetében pedig 94%-os a diagnózis helytállósága (Doria és mtsi., 2006). Az utólag téves diagnózisnak minősülő vakbélműtétek aránya az USA-ban 2007-ben 8% felett volt. Nők esetében a téves diagnózis leggyakoribb oka petefészek ciszta, vagy nőgyógyászati rák, férfiak esetében a divertikulitisz (a vastagbél kitüremkedéseinek gyulladása) volt (Seetahal és mtsi., 2011). A sebészek vakbélgyulladáshoz való hozzáállását az a feltételezés határozza meg, hogy a gyulladt vakbél hajlamos perforálódni, ami még ma is komplikációkhoz vezet, de az antibiotikus éra előtt sokan ebbe bele is haltak.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Nők esetében még inkább a műtét melletti érv szokott lenni, hogy a perforáció a későbbiekben meddőséget okozhat. Ezt a modern vizsgálatok azonban cáfolják (Andersson és mtsi., 1999). Roland Andersson összefoglalója arra mutat rá, hogy már az 1900-as évek elején többeknek az volt a tapasztalata, hogy a vakbélgyulladás az esetek nagy részében spontán gyógyul (Andersson, 2007). A nagyarányú spontán gyógyulást ma már vizsgálatok igazolják. A perforáció kockázatát eltúlozza az, hogy a spontán gyógyuló, orvos elé nem is kerülő vakbélgyulladásos eseteket nem veszik figyelembe. Elkerülendő a fölösleges műtéteket, célszerűbb volna a beteget aktívan megfigyelni. Hamilton Bailey sebész 1930-ban megjelent tanulmányát így kezdte: "Abban a hitben nőttem fel, hogy az akut appendicitiszt azonnal műteni kell…James Sherren [hatására]… fokozatosan ébredtem rá arra, hogy jelentős számú haláleset és sok komplikáció az azonnali műtétből fakad" (Bailey, 1930).

Ha abból indulunk ki, hogy a féregnyúlvány létének valami értelme mégiscsak kell legyen, s ehhez hozzávesszük, hogy minden műtétnek van valami kockázata, ráadásul a vakbélgyulladás diagnózisa 10%-ban tévesnek szokott bizonyulni, akkor jogos a kérdés: feltétlen indokolt a vakbél műtéti eltávolítása, vagy jó alternatíva lehet az antibiotikus kezelés?

Egy 1956-ban megjelent beszámolóban Eric Coldrey 137 vakbélgyulladásos betegről számolt be, akiket sikerrel kezelt antibiotikummal (Coldrey, 1956). A kezelés során egy 78 éves férfi halt meg, de az is tüdőgyulladásban. Egy 2019-es metaanalízisben 7 olyan vizsgálat eredményét elemezték, amelyben a vakbélgyulladás antibiotikus és műtéti kezelését hasonlították össze (Yang és mtsi., 2019). Az eredmény szerint az antibiotikus kezelésre a betegek 80.2%-a, a műtétre 96.6%-a gyógyult.

Kezelési komplikációk az antibiotikus kezelés során 12.6%-ban, míg a műtét esetén 18.4%-ban következtek be. A felgyógyulási idő sokkal gyorsabb volt a gyógyszeres kezelteknél. Az antibiotikummal sikeresen kezeltek 5 éves követése során egy másik vizsgálat szerint a vakbélgyulladás az esetek 39%-ban kiújult. A szerzők ennek ellenére elsőként választandó kezelésnek ajánlják az antibiotikus kezelést, ugyanis 61%-ban mégiscsak elkerülhető volt a műtét, s a kiújulás miatt műtötteknek pedig nem származott hátránya abból, hogy a "végleges" megoldás később történt (Salminen és mtsi., 2018).

Mi a féregnyúlvány funkciója?

Már az 1900-as években megfogalmazódott, hogy a féregnyúlvány valamiféle immunfunkciót láthat el. Mára kiderült, hogy a vakbél része a bélrendszer immunrendszerének, amely egyfelől védi a szervezetet a bélfalon áthatolni igyekvő kórokozókkal és antigénekkel szemben, másrészt védi a bélflórát az ellenséges baktériumokkal szemben (Laurin és mtsi., 2011). Ha mégis fertőzés történik, vagy méreganyag kerül a bélrendszerbe, netán az antibiotikus kezelés végez nagy pusztítást a bélbaktériumok közt, a féregnyúlvány az a "védett ház", ahol a hasznos bélbaktériumok egy csapata átvészeli a támadást, és a vastagbél innen települ be ismét bélbaktériumokkal (Laurin és mtsi., 2011).

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Az újszülött bélflórája születéskor alakul ki, részben a szülőcsatornán való áthaladás részben szoptatás során. A császármetszéssel született vagy a nem szoptatott csecsemők bélflórája eltér a hagyományos módon született és táplált csecsemőkétől (Biasucci és mtsi., 2008). ami életük későbbi szakaszában megnöveli a különféle allergiás megbetegedések kockázatát (Bager és mtsi., 2008). Mivel a kórházi körülmények közt igen sok nem kívánatos, sőt veszélyes baktérium is kering, ezek ugyanúgy betelepülhetnek a csecsemő még steril vastagbelébe, mi több, bejutnak a féregnyúlvány "bunkerébe" is.

A Clostridium dificile az egyik legveszélyesebb kórházi fertőzést okozó baktérium, csak az USA-ban évente 3 millió fertőzés történik és ezek 10-25%-a a kezelés után kiújul (Mahajan és mtsi., 2006). Idős, legyengült betegeknél a C. dificile fertőzés 25%-ban halállal végződik (Vaishnavi, 2010).

A fertőzés vastagbélgyulladást, a meglévő bélflóra károsodását és hasmenést okoz. A vizsgálatok egy része úgy találta, hogy a C. dificile fertőzés kezelését követően a visszaesés ritkább azoknál, akiknek nem távolították el a vakbelét. Ennek magyarázata az, hogy a féregnyúlvány biztosította a sikeres bélflóra visszatelepülést. Ugyanakkor más vizsgálatok a vakbél megléte esetén nehezebben kezelhetőnek találták a fertőzés kezelését (Girard-Madoux és mtsi., 2018). Az ellentmondás okát jól megvilágítja egy 4 éves kislány esete, akit ismételten C. dificile fertőzéssel kezeltek, s mikor a visszaesés okát keresték, a féregnyúlványban találtak rá a kórokozó spóráira. Miután a kislánynak eltávolították a vakbelét, több visszaesés nem következett be (Mahajan és mtsi., 2006). A féregnyúlvány "védett háza" tehát ellenségeket is megvédhet az antibiotikus kezelésekkel szemben.

A féregnyúlvány eltávolításának következményei

Autoimmun betegségek

Számos vizsgálat igazolta, hogy az autoimmun betegségnek tartott Colitis ulcerózának (fekélyes vastagbélgyulladás) a kockázata jelentősen lecsökken azok körében, akiknek 20 éves kora előtt eltávolították a vakbelét. Érdekes mód, ez a védettség csak akkor áll fent, ha a vakbelet vakbélgyulladás miatt távolították el (Girard-Madoux és mtsi., 2018). Mivel a Colitis ulceróza családi halmozódást mutat, könnyen elképzelhető, hogy bizonyos baktériumok fészkelik be magukat a féregnyúlványba, hogy aztán felnőttkorban aktiválódva megbetegedést okozzanak. A vakbélgyulladást okozó gyanúba keveredett baktériumtörzsek egyike a Fusobaktériumok. A Fusobaktériumokat gyakran kimutatják Colitis ulcerózában szenvedő betegekben is, és feltételezhető, hogy a féregnyúlvány eltávolításával a Fusobaktériumoktól is megszabadítják a bélrendszert, s ez magyarázza azt, hogy a vakbélgyulladás műtéti megoldása csökkenti a colitis ulceróza kialakulásának a kockázatát (Roblin és mtsi., 2012).

A féregnyúlvány immunológiai szerepére utal az a sokat kutatott jelenség is, hogy a vakbél műtéti eltávolítását követően megnő a Crohn-betegség kockázata. Ez az Colitis ulcerózához hasonló gyulladásos bélbetegség, s érdekes, hogy a féregnyúlvány eltávolítása éppen ellentétes betegségkockázattal jár. Egyes feltevések szerint az egész teória diagnosztikus tévedésen alapul, mivel a Crohn-betegség kockázata a vakbélműtétet követő egy évben nagy, s utána a kockázat lecsökken, azaz a Crohn-betegség okozta fájdalmat diagnosztizálták vakbélgyulladásnak (Kaplan és mtsi., 2008).

Egy metaanalízis szerint a műtétet követő évben a Crohn-betegség kialakulásának kockázata hétszer nagyobb, mint a műtéten át nem esetteknek, és a kockázat csak 5 év után enyészik el (Kaplan és mtsi., 2008). Egy 212 ezer vakbélműtéten átesett beteg követésével nyert adatok szerint még 10 év múltán még mindig 2.1-szeres Crohn-betegség kockázatot mutatható ki (Andersson és mtsi., 2003).

Vitatott a vakbél eltávolítás szerepe a rheumatoid arthritis (sokízületi gyulladás) kialakulásában. Az első, fokozott kockázatról szóló beszámoló 1979-ből származik, melyben 196 beteg előtörténetét elemezték (Gottlieb és mtsi., 1979). A megfigyelést pár évvel később egy másik vizsgálat is megerősítette (Fernandez-Madrid és mtsi., 1985). Azóta két nagy vizsgálat történt, az egyik szerint vakbél eltávolítást követően a nőknek 1.76-szoro s kockázata van rheumatoid arthritiszre (Tzeng és mtsi., 2015), a másik nagy vizsgálat viszont cáfolta az összefüggést (Choi és mtsi., 2019).

Termékenység

Vizsgálták vakbélműtéten átesett nők termékenységét, de nem találtak eltérést. Ugyanakkor a műtétet követően 78%-kal megnőtt a méhen kívüli terhességek kockázata (Elraiyah és mtsi., 2014).

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Parkinson betegség

A Parkinson betegség 10-20 ember érint 100 000 főre vetítve, de a betegek száma egyre nő. A kutatások szerint a betegség béltünetekkel kezdődik, ami az alfa-szinuklein fehérje felszaporodásával függhet össze. Mivel a Parkinson betegek dopaminerg neuronjaiban ugyancsak nagy mennyiségben található ez a fehérje, megfogalmazódott az a teória, hogy ez a fehérje a vágusz idegen keresztül a bélből vándorol fel az agyba. A vakbél komoly idegi kapcsolatban áll a vágusz idegen keresztül az aggyal. Mivel Parkinson betegeknél a féregnyúlvány igen sok alfa-szinuklein tartalmaz, beigazolódott az a jogos feltevés, hogy a vakbél eltávolítása évtizedekkel később csökkenti a Parkinson betegség kockázatát -egy vizsgálat szerint 20%-kal - vagy legalábbis késlelteti a kialakulását átlagosan 3.6 évvel (Killinger és mtsi., 2018).

Egy 2019-es, 62 millió beteg adatát feldolgozó vizsgálat még meggyőzőbb bizonyítékot szolgáltatott a teóriára. A 488 000 vakbélműtéten átesettek kórtörténetét a vakbéllel nem műtöttekkel összehasonlítva kiderült, hogy az eltávolított féregnyúlvány 3.2-szer valószínűbben okozott Parkinson betegséget (Sheriff és mtsi., 2019). Az alfa-szinuklein többek között a táplálékkal kerülhet a bélrendszerbe (Killinger és Labrie, 2017)., s a tejfogyasztás jelentősen megnöveli a Parkinson-betegség kockázatát (Kyrozis és mtsi., 2013).

Szívbetegség

Mivel az egészségügyi nyilvántartó rendszer sok millió biztosított egészségügyi adatait rögzíti, ez nagy lehetőséget jelent egészen meglepő összefüggések statisztikai felderítésére is. Így derült ki, hogy a 20 éves kor előtt eltávolított féregnyúlvány 33%-kal megnöveli a későbbi évtizedekben a szívinfarktus kockázatát (Janszky és mtsi., 2011). A felnőttkorban eltávolított féregnyúlvány a követés 3 éve alatt 54%-kal növelte meg az ischémiás szívbetegség kockázatát (Chen és mtsi., 2015). A szívbetegség és a vakbél eltávolítás közt a kapcsolatot az magyarázhatja, hogy a féregnyúlvány immunfunkciókat lát el, a szívbetegség pedig gyulladásos természetű betegség.

Rák

Hasonló okokra vezethető vissza az az eredmény is, hogy a vakbél eltávolítás a későbbiekben megnövelheti különféle rákok kialakulásának a kockázatát. Egy korai vizsgálat szignifikáns kapcsolatot talált a vakbél eltávolítás és a különféle leukémiák, a vastagbélrák, a petefészekrák és a mellrák között (Bierman, 1968). Hetvenhatezer vakbélműtött személy vastagbélrák kockázata 14%-kal bizonyult nagyobbnak a vakbéllel nem műtöttekhez képest (Wu és mtsi., 2015). A kockázat nagyobb volt a járulékos (nem vakbélgyulladás miatt) eltávolított féregnyúlvány esetében. Állatkísérletek ugyancsak megerősítik a vakbél eltávolítás és a vastagbélrák kapcsolatát (Girard-Madoux és mtsi., 2018).

A féregnyúlvány eltávolítását olyan betegségek megnövekedett gyakoriságával is kapcsolatba hozták, mint a gennyes májgyulladás, az epekő kialakulása vagy az epevezeték bakteriális gyulladása (Girard-Madoux és mtsi., 2018).

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Összefoglaló

Áttekintésünkből az derült ki, hogy a féregnyúlvány nem tekinthető fölösleges szervnek, funkciói az utóbbi évtizedekben kezdenek világossá válni. Egyelőre nem tudjuk pontosan, mekkora is volt a féregnyúlvány jelentősége a modern orvoslást megelőző 80 millió évben, fontosságára csupán az utal, hogy az emlősök evolúciója során egymástól független fejlődésvonulatokban legalább harmincszor kialakult. Sebészeti eltávolítása ma már rutinműtétnek számít, ezért vakbélgyulladás esetén sokszor egyszerűbbnek tűnik a műtét, mint a nagyobb odafigyelést igénylő antibiotikus kezelés Úgy tűnik azonban, hogy a vakbél eltávolítás következményei csak évtizedek múltán jelentkeznek különféle betegségek megnövekedett kockázataként. A kevésbé szembetűnő problémákra egyelőre még nem terjedt ki a kutatás, de - lévén a féregnyúlvány egy immunszerv - ezek nagyon is lehetségesek.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990 Nov;132(5):910-25.

Andersson R, Lambe M, Bergstrom R. Fertility patterns after appendicectomy: historical cohort study. BMJ. 1999;318(7189):963-7.

Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate. Eur J Surg. 1992 Jan;158(1):37-41.

Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A. Appendectomy is followed by increased risk of Crohn's disease. Gastroenterology. 2003 Jan;124(1):40-6.

Andersson RE. The natural history and traditional management of appendicitis revisited: spontaneous resolution and predominance of prehospital perforations imply that a correct diagnosis is more important than an early diagnosis. World J Surg. 2007 Jan;31(1):86-92.

Bager P, Wohlfahrt J, Westergaard T. Caesarean delivery and risk of atopy and allergic disease: meta-analyses. Clin Exp Allergy. 2008 Apr;38(4):634-42.

Bailey H. The Ochsner-Sherren (delayed) treatment of acute appendicitis: indications and technique. Br Med J. 1930 Jan 25;1(3603):140-3.

Barker DJ, Morris J. Acute appendicitis, bathrooms, and diet in Britain and Ireland. Br Med J (Clin Res Ed). 1988 Apr 2;296(6627):953-5.

Bennett KW, Eley A. Fusobacteria: new taxonomy and related diseases. J Med Microbiol. 1993 Oct;39(4):246-54.

Biasucci G, Benenati B, Morelli L, Bessi E, Boehm G. Cesarean delivery may affect the early biodiversity of intestinal bacteria. J Nutr. 2008 Sep;138(9):1796S-1800S.

Bickler SW, DeMaio A. 2008. Western diseases: current concepts and implications for pediatric surgery research and practice. Pediatr Surg Int 24:251-255

Bierman HR. Human appendix and neoplasia. Cancer. 1968 Jan;21(1):109-18.

Chen CH, Tsai MC, Lin HC, Lee HC, Lee CZ, Chung SD. Appendectomy increased the risk of ischemic heart disease. J Surg Res. 2015 Dec;199(2):435-40.

Choi HG, Oh DJ, Kim M, Kim S, Min C, Kong IG. Appendectomy and rheumatoid arthritis: A longitudinal follow-up study using a national sample cohort. Medicine (Baltimore). 2019 Oct;98(40):e17153.

Coldrey E. Treatment of acute appendicitis. Br Med J. 1956;2(5007):1458-61

Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, Epelman M, Beyene J, Schuh S, Babyn PS, Dick PT. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology. 2006 Oct;241(1):83-94.

Elraiyah T, Hashim Y, Elamin M, Erwin PJ, Zarroug AE. The effect of appendectomy in future tubal infertility and ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Surg Res. 2014 Dec;192(2):368-374.e1.

Fernandez-Madrid F, Reed AH, Karvonen RL, Granda JL. Influence of antecedent lymphoid surgery on the odds of acquiring rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1985 Feb;12(1):43-8.

Girard-Madoux MJH, Gomez de Agüero M, Ganal-Vonarburg SC, Mooser C, Belz GT, Macpherson AJ, Vivier E. The immunological functions of the Appendix: An example of redundancy? Semin Immunol. 2018 Apr;36:31-44.

Gottlieb NL, Page WF, Appelrouth DJ, Palmer R, Kiem IM Antecedent tonsillectomy and appendectomy in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1979 May-Jun;6(3):316-23

Hamill JK, Hill AG. A history of the treatment of appendicitis in children: lessons learned. ANZ J Surg. 2016 Oct;86(10):762-767.

Hamill JK, Liley A, Hill AG. Historical aspects of appendicitis in children. ANZ J. Surg. 2014; 84: 307-10

Janszky I, Mukamal KJ, Dalman C, Hammar N, Ahnve S. Childhood appendectomy, tonsillectomy, and risk for premature acute myocardial infarctionea nationwide population-based cohort study. Eur Heart J 2011;32:2290.

Kaplan GG, Pedersen BV, Andersson RE, Sands BE, Korzenik J, Frisch M. The risk of developing Crohn's disease after an appendectomy: a population-based cohort study in Sweden and Denmark. Gut. 2007 Oct;56(10):1387-92.

Kaplan, G.G.; Jackson, T; Sands, B.E.; Frisch, M; Andersson, R.E.; Korzenik, J: The risk of developing Crohn's disease after an appendectomy: a meta-analysis Am J Gastroenterol, 103 (2008), pp. 2925-2931

Killinger BA, Labrie V. Vertebrate food products as a potential source of prion-like ?-synuclein. NPJ Parkinsons Dis. 2017 Nov 24;3:33.

Killinger BA, Madaj Z, Sikora JW, Rey N, Haas AJ, Vepa Y, Lindqvist D, Chen H, Thomas PM, Brundin P, Brundin L, Labrie V. The vermiform appendix impacts the risk of developing Parkinson's disease. Sci Transl Med. 2018 Oct 31;10(465). pii: eaar5280.

Kyrozis A, Ghika A, Stathopoulos P, Vassilopoulos D, Trichopoulos D, Trichopoulou A. Dietary and lifestyle variables in relation to incidence of Parkinson's disease in Greece. Eur J Epidemiol. 2013 Jan;28(1):67-77.

Laurin M, Everett ML, Parker W. The cecal appendix: one more immune component with a function disturbed by post-industrial culture. Anat Rec (Hoboken). 2011 Apr;294(4):567-79.

Mahajan lA, Hupertz V, Mahajan, S, lisa F, John D. The appendix: A possible reservoir for Clostridium difficile. Am J Gastroenterol 2006; 101 : S392

Roblin X, Neut C, Darfeuille-Michaud A, Colombel JF. Local appendiceal dysbiosis: the missing link between the appendix and ulcerative colitis? Gut. 2012 Apr;61(4):635-6.

Rogers MB, Brower-Sinning R, Firek B, Zhong D, Morowitz MJ. Acute Appendicitis in Children Is Associated With a Local Expansion of Fusobacteria. Clin Infect Dis. 2016 Jul 1;63(1):71-78.

Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, Rautio T, Nordström P, Aarnio M, Rantanen T, Hurme S, Mecklin JP, Sand J, Virtanen J, Jartti A, Grönroos JM. Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Sep 25;320(12):1259-1265.

Sanda RB. Appendicitis as an immunological disease: Why it is uncommon in Africans. Ann Afr Med 2010;9:200-2

Seetahal SA, Bolorunduro OB, Sookdeo TC, Oyetunji TA, Greene WR, Frederick W, Cornwell EE 3rd, Chang DC, Siram SM. Negative appendectomy: a 10-year review of a nationally representative sample. Am J Surg. 2011 Apr;201(4):433-7.

Sheriff, MZ; Mansoor, E; Cooper, GS: Parkinson's disease is more prevalent in patients with appendectomies: a national population-based study. Gastroenterology, 2019, 156(6 Suppl 1) S-1409.

Smith H. F.; Parker W.; Kotzé, S. H.; Laurin, M.: Multiple independent appearances of the cecal appendix in mammalian evolution and an investigation of related ecological and anatomical factors. Comptes Rendus Palevol. 2013,12 (6): 339-354

Swidsinski A, Dörffel Y, Loening-Baucke V, Theissig F, Rückert JC, Ismail M, Rau WA, Gaschler D, Weizenegger M, Kühn S, Schilling J, Dörffel WV. Acute appendicitis is characterised by local invasion with Fusobacterium nucleatum/necrophorum. Gut. 2011 Jan;60(1):34-40.

Tzeng YM, Kao LT, Kao S, Lin HC, Tsai MC, Lee CZ. An appendectomy increases the risk of rheumatoid arthritis: a five-year follow-up study. PLoS One. 2015 May 13;10(5):e0126816.

Vaishnavi, C: Clinical spectrum & pathogenesis of Clostridium difficile associated diseases Indian J Med Res 131, April 2010, pp 487-499

Walker AR, Shipton E, Walker BF, Manetsi B, van Rensburg PS, Vorster HH. Appendicectomy incidence in black and white children aged 0 to 14 years with a discussion on the disease's causation. Trop Gastroenterol 1989;10:96-101.

Williams GR. Presidential Address: a history of appendicitis. With anecdotes illustrating its importance. Ann Surg. 1983 May;197(5):495-506.

Wu S-C, Chen WT-L, Muo C-H, Ke T-W, Fang C-W, Sung F-C (2015) Association between Appendectomy and Subsequent Colorectal Cancer Development: An Asian Population Study. PLoS ONE 10(2): e0118411.

Yang Z, Sun F, Ai S, Wang J, Guan W, Liu S. Meta-analysis of studies comparing conservative treatment with antibiotics and appendectomy for acute appendicitis in the adult. BMC Surg. 2019 Aug 14;19(1):110.