Fordította: Szendi Gábor
Hogyan vesznek rá minket arra, hogy éveken át indokolatlanul gyógyszereket szedjünk?
Source: www.magnific.com
A New York Times nemrégiben megjelent cikke a fiatal nők körében növekvő szívbetegség-aránnyal kapcsolatban ("Miért alakul ki egyre több fiatal nőnél szívbetegség?") mulatságosan komolytalan volt, és körülbelül annyira nélkülözte a tényeket, amennyire egy egészségügyi tanácsadásról szóló cikk csak nélkülözheti.
A cikk fő üzenete az, hogy minden nőnek, aki meg akarja őrizni és javítani szeretné az egészségét, tájékozódnia kell a "számairól". Vagyis ismernie kell a vérnyomását, a koleszterinszintjét, a BMI-jét és a hemoglobin-A1C-szintjét — ez utóbbi az átlagos vércukorszint mérőszáma —, amelyek állítólag "fontosak a kockázat felméréséhez".
A Times idézi Dr. Priya Freaney-t, a Northwestern Medicine Women's Heart Care programjának igazgatóját:"A számaink ismerete a leghatásosabb eszközünk" — mondta. "És soha nem lehet túl korán elkezdeni."
Milyen számokról beszélünk? Nos, úgy tűnik, az orvosok azt ajánlják, hogy "minden felnőtt törekedjen az alábbi értékekre":
Íme az Apokalipszis négy lovasa: a vérnyomás, a vércukorszint, a koleszterin és a BMI. Ezek állítólag azzal fenyegetnek, hogy egészséges középkorában lesújtanak Önre, hacsak nem veti alá magát a vizsgálatok, a kezelés — vagyis a gyógyszerek és életmódbeli változtatások —, majd az ismételt ellenőrzések rendszerének, amely sokakat arra késztethet, hogy megszállottan figyeljék ezeket a számokat.
Egyébként ennek a négy mérőszámnak van egy közös vonása: jellemzően mindegyiket recepttömbbel kezelik, amelyet az orvos szakértő kezeiben gondosan irányítanak a háttérből a gyógyszeripar segítőkész munkatársai. Csak szólok…
Közelítsük meg ezt a négy értéket egy kis alapvető epidemiológiai ismerettel, és vizsgáljuk meg, mennyire bölcs dolog azt mondani az "átlagos kockázatú" embereknek, hogy ezeket a célértékeket tűzzék ki maguk elé. Nyilvánvaló, hogy a már fennálló betegségekben szenvedők, illetve azok, akiknél eleve jóval magasabb vagy többféle kockázati tényező áll fenn, más megítélés alá esnek.
De vizsgáljuk meg, hogy valóban érdemes-e az embereket ezeknek az egészségügyi célértékeknek az elérésére ösztönözni, hogy mit mondanak végső soron a legjobb minőségű vizsgálatok arról, hogy egészséges embereknél mennyit ér ezeknek a számszerűsített céloknak a hajszolása?
Első számunk: 120/80-as vérnyomás
Mindig emlékezni fogok egy idősödő orvos régi tréfájára:"A magas vérnyomás mindig jobb, mintha egyáltalán nem lenne vérnyomás."
A kérdés azonban, amelyet fel kellene tennünk, a következő: ha csökkenti a vérnyomását, az valóban csökkenti-e a szív- és érrendszeri esemény vagy a halálozás esélyét?
Először is, annak ellenére, amit sok irányelv és egészségügyi szolgáltató mond a "számok ismeretéről", valójában azt kellene ajánlják, hogy ismerjük meg a szív-érrendszeri kockázatunk számait —vagyis annak százalékos esélyét, hogy a következő 10-30 évben szívrohamot vagy sztrókot kapunk —, ne pedig a koleszterin-, vérnyomás- vagy vércukorértékeinket.
Ezeket "helyettesítő végpontoknak" nevezzük, és az egyetlen ok arra, hogy csökkentsük ezeket az értékeket, az, ha ezzel esetleg mérsékelhetjük a szívroham és a sztrók kockázatát. Nem arról van szó, hogy ezek a helyettesítő értékek teljesen haszontalanok lennének — inkább arról, hogy nem ezek azok a számok, amelyek miatt aggódnunk kellene. Egyetlen szerepük az, hogy segítsenek pontosabb, hozzávetőleges becslést adni a szív-érrendszeri kockázatunkról.
Kezdjük azzal, hogy a 120-as célérték nem bizonyítékokon alapul, hanem "szakértők által ajánlott" célérték. És ha esetleg kíváncsi lenne: a 130/80-as vagy 140/90-es vérnyomás nem halálos ítélet, amivel az orvosa netán fenyegeti.
A vérnyomás gyakran összevissza ingadozik, és az, hogy miként és mikor mérjük meg, jelentősen befolyásolhatja az értéket. Az életkor előrehaladtával természetes módon emelkedik —, ahogy a szürke hajszállak és a ráncok is szaporodnak. Ennek az értéknek a hajszolása rabolja leginkább az orvosok idejét, és jelentős — és gyakran felesleges — aggodalmat okoz a betegeknek.
Én azt kívánnám, ha orvosaink több időt fordítottak volna a bizonyítékok értékelésének és a betegekkel folytatott, megfelelő közös döntéshozatalnak az megismerésére, mert a helyettesítő értékek kezeléséről szóló döntés nagymértékben függ az adott személy értékeitől és preferenciáitól.
A koleszterin- vagy vérnyomáskezelés rengeteg pénzt hoz a gyógyszeriparnak, és látszólag jó módja az orvosok idejének kihasználására — ugyanakkor az egyébként egészséges betegek jelentős részében sok kárt is okoz.
A mágikus "120-as" érték a SPRINT-vizsgálatból származik, amelyben különösen visszataszító módon addig gyötörték az adatokat, amíg nem sikerült kimutatni, hogy a magas kockázatú populációban a 120 alatti vérnyomás valamilyen előnnyel járna az eltérő célértékekhez — például a 140 alattihoz — képest..
A legtöbb orvos nem fogja megtudni, hogy a látszólagos előny eltűnt, amint az intenzív kezelés abbamaradt.
A SPRINT-csoport áll a 2017-es, 120/80-as vérnyomás-célértéket ajánló irányelvek mögött. Tudni kell azonban, hogy ezeket az irányelveket más kutatók jó okkal nevezték hiteltelennek. Például a kidolgozásuk folyamata dokumentált összeférhetetlenségekkel volt terhelt.
A nagy gyógyszeripari cégek érdekei több mint jól képviseltették magukat az irányelv-kidolgozó csapatban, és részvételük automatikusan kiszélesítette azon emberek körét, akiknek szedniük kellene a gyógyszerüket.
"Nem — ez biztosan nem lehet igaz?" De igen, sajnos igaz.
Az AAFP — a Családorvosok Amerikai Szövetsége, az Egyesült Államok legnagyobb alapellátási szervezete — nem volt hajlandó támogatni ezt a célértéket. Miért? Saját szavaik szerint azért, mert "nem volt jelentős előny az összes okból bekövetkező halálozás, a szív-érrendszeri halálozás, a szívinfarktus vagy a vesebetegséggel kapcsolatos események tekintetében".
Lefordítom: az emberek nem élnek hosszabb ideig vagy jobb életet azért, mert bűntudatot keltettek bennük, és felszerelték őket gyógyszerekkel annak érdekében, hogy a vérnyomásukat 120/80-ra csökkentsék.
Van egy másik ok is, amiért nem érdemes az emberek vérnyomását nevetségesen alacsony célértékekre leszorítani: ez veszélyes lehet. Nemcsak megőrjíti az embereket - sokuknak ugyanis két, három vagy akár négy gyógyszert is kell szedniük a vérnyomásértékük csökkentéséhez —, hanem esésekhez, törésekhez, vesekárosodáshoz és más problémákhoz is vezethet, különösen idősebb felnőtteknél.
A JAMA Internal Medicine folyóiratban megjelent egyik tanulmány szerint a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szedése összefüggésben állt a súlyos, esésből eredő sérülések magasabb kockázatával. Maga a SPRINT-vizsgálat pedig csaknem kétszeres arányban mutatott ki olyan súlyos nemkívánatos eseményeket, amelyek lehetségesen vagy biztosan összefüggtek a vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel.
Mint minden kétélű kard, a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek is okozhatnak olyan károkat, amelyekre még nem számított, és amelyek megkeseríthetik az életét.
A számmágia második száma: az alacsony sűrűségű lipoprotein, vagyis az LDL 100 mg/dl alatt
Ez az egyik legagresszívebben és legirracionálisabban hajszolt célérték: az LDL-koleszterin.
Újra átnéztem az adatokat, és ezt a kérdést tettem fel: van-e bármilyen érdemi bizonyíték arra, hogy egy egyébként egészséges ember, akinek LDL-szintje 100 mg/dl alatt van, tovább él, mint az, akinek LDL-szintje 100 mg/dl felett van?
Alapvetően arról van szó, hogy az egészséges embereket, akiknek korábban nem volt szívrohamuk vagy szívbetegségük, rá kell-e venni arra, hogy például 120-ról 80 mg/dl-re csökkentsék az LDL-szintjüket. Ettől tovább fognak élni?
Sajnálom, hogy rossz hírt kell közölnöm, de röviden: nem.
A bizonyíték gyenge, az abszolút előny pedig nagyon csekély. Amikor azt mondom, hogy nagyon csekély, arra gondolok, hogy jóval kisebb, mint amire a legtöbb ember számít.
A legátfogóbb közelmúltbeli áttekintés 2022-ben jelent meg a JAMA folyóiratban. A nagyszabású elemzés az elsődleges megelőzésben alkalmazott sztatinokról szóló 18 vizsgálatot vont össze, több mint 85 000 ember adataival.
Az összes okból bekövetkező halálozás aránya statisztikailag szignifikáns volt, ám a különbség azok között, akik ilyen alacsonyra csökkentették a koleszterinszintjüket, és azok között, akik nem tették ezt, mindössze 0,35% volt.
Az NNT — vagyis az egy haláleset megelőzéséhez szükséges kezelendő személyek száma — 286 volt.
Másképp fogalmazva: annak az esélye, hogy egy normális, egészséges ember meghaljon, ha sztatint szed az LDL-szintjének a 100 mg/dl-es célérték alá csökkentése érdekében, csaknem egy a háromszázhoz. Mások határozottan vitatták ezt a számot, és azt állították, hogy a koleszterinszint ilyen értékekre való csökkentése egyáltalán nem befolyásolja az ember életének hosszát vagy minőségét.
Mi a helyzet az idősebb emberekkel? Meg fog lepődni, mert náluk a helyzet megfordul.
A BMJ folyóiratban 2016-ban megjelent tanulmány az idősek körében vizsgálta az LDL-lel kapcsolatos kutatásokat. Összesen több mint 68 000 idős ember adatai alapján azt találta, hogy "fordított összefüggés állt fenn az összes okból bekövetkező halálozás és az LDL-szint között".
Magyarul: a magasabb LDL-szinttel rendelkező idősebb emberek tovább éltek.
Ez még súlyosabbá teszi azt a tényt, hogy a koleszterinszint-csökkentő gyógyszereket szedők jelentős része 65 év feletti, vagyis olyan csoportba tartozik, amelynek valójában magasabb koleszterinszintre lehet szüksége ahhoz, hogy egészséges maradjon.
És akkor még nem beszéltünk a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek, például a sztatinok káros hatásairól. Tudjuk, hogy izomgyengeséget, emelkedett májenzimszint értékeket és cukorbetegséget okozhatnak — ezek a hatások számos vizsgálatban következetesen megjelentek.
Az orvosok ezt a mindennapi gyakorlatból is tudják: a betegek többsége — akár 75 százalékuk — két éven belül abbahagyja a sztatinok szedését, legyen szó a mellékhatásokról, a költségekről vagy a kezelés okozta kellemetlenségekről.
A számmágia harmadik száma: a legfeljebb 5,6-os HbA1C-szint
Az a hihetetlenül alacsony szint, amire az embereknek azt mondják, hogy csökkentsék a HbA1C-jüket, teljesen megőrjít. A legelképesztőbb az, hogy a "prediabétesz" utáni alattomos kutatás — amely minden betegséggyártó taktika nagyapja — azzal az érveléssel kerül eladásra, hogy:
"Miért várnánk meg, amíg kialakul a teljes cukorbetegség, ha már korábban felismerhetjük a »megelőző« jeleket?"
Fontos tisztázni: az 5,6% nem kezelési célérték, hanem a "prediabétesz diagnosztikai küszöbértéke".
A cukorbetegség egyre leegyszerűsítőbb világában a "normális" érték folyamatosan változik. Ma normálisnak azt tekintik, ha az érték 5,7% alatt van; a prediabétesz 5,7-6,4% között van; cukorbetegséget pedig legalább 6,5%-os értéknél diagnosztizálnak.
A legtöbb cukorbeteg felnőtt tényleges kezelési célértéke 7,0% alatt van - ez az a szint, amely sajnálatos módon egészséges emberek tízmillióit betegként bélyegzi meg.
Ha a HbA1C-szintje valamivel 7 fölött van, és az orvosa metformin-receptet akar Önre erőltetni, ideje ellenállni!
A lényeg a következő: nincs bizonyíték arra, hogy a HbA1C 6,5%-ra vagy az alá történő csökkentése meghosszabbítaná az életet.
A két nagy vizsgálatból - az ACCORD-vizsgálatból és a BMJ-ben megjelent metaanalízisből — származó legjobb elérhető adatok két igen meglepő dolgot mutatnak: vagy nincs előnye a halálozás szempontjából, vagy az intenzív vércukorszint-szabályozás kifejezetten káros.
Ismétlem: nem él tovább attól, hogy a HbA1C-szintjét a pincébe száműzi.
Ezenkívül létezik egy másik káros tényező is: a hipoglikémia, amelyet gyakran az agresszív gyógyszeres kezelés okoz, és önmagában is erős gyilkos lehet.
Ne feledje, hogy ezeket a küszöbértékeket mindig egyirányúan változtatják: folyamatosan alacsonyabbra állítják őket, hogy kibővítsék azoknak a körét, akiknek állítólag gyógyszert kell szedniük.
Ez a folyamat a gyógyszeripari pénzek, kutatások és szakértők jól dokumentált befolyása alatt zajlik, és minden egyes lépésnél bővíti a cukorbetegség kezelésére szolgáló gyógyszerek piacát.
Az emberek "prediabéteszesként" való megbélyegzésére irányuló erőteljes törekvés — amely állapotról egyébként az Egészségügyi Világszervezet azt mondja, hogy nem kellene orvosi kezelés tárgyává tenni — nyílt és arcátlan betegséggyártás.
Mindezek ellenére az extrém magas vércukorszint — a tartósan 9-10% feletti HbA1C — valódi károkat okozhat: veseelégtelenséget, vakságot, neuropátiát és fertőzéseket.
A lényeg nem az, hogy a glükóz egyáltalán nem számít. Hanem az, hogy a 7,0%-ról 6,5%-ra vagy az az alá történő csökkentés nem ment életeket, miközben a károk - a pénzügyi költségek, a vércukorszint folyamatos ellenőrzésével és újraellenőrzésével járó orvosi tevékenység, valamint a gyógyszerek káros hatásai — mind valósak és számszerűsíthetők.
A jobb minőségű étrend és a megfelelő mennyiségű testmozgás jelenti az alapot mindazok számára, akik aggódnak a vércukorszintjük miatt.
Azoknak, akiknek azt mondják, hogy "prediabéteszük" van, figyelmen kívül kellene hagyniuk ezt a tanácsot, és vissza kellene utasítaniuk azt a ragadós címkét, amely kárt okoz.
A számmágia negyedik száma: 25 alatti BMI
A testtömegindex, vagyis a BMI, a testsúlyt a testmagassághoz viszonyító mérőszám. Gyakran használják annak szűrésére, hogy valaki túl sovány, egészséges testsúlyú, túlsúlyos vagy elhízott-e.
Azért kell szűrnünk, mert a túlsúlyos emberek rövidebb ideig élnek — igaz?
Nem feltétlenül.
Azt mondják nekünk, hogy ennek a negyedik apokalipszis-béli lovasnak, a BMI-nek mindenki számára kitűzött célértéke 25. Ez nemcsak abszurd módon alacsony, hanem önmagában lényegében értelmetlen is az egészségi állapot mérésére.
Bárki, akinek valamennyire fejlett izomzata van, 25 feletti BMI-vel fog rendelkezni. Miért? Mert az izom nehezebb, mint a zsír.
A kérdés az, hogy hol helyezkedik el a testsúly. Egy 30-as BMI-vel rendelkező izmos ember kockázati profilja egészen más, mint egy olyan, 30-as BMI-vel rendelkező férfié, aki mozgásszegény életet él és nagy sörhasat növesztett — a BMI azonban azonosként kezeli őket.
Honnan származik ez a "25-ös" érték?
A 25-ös BMI-határérték az Egészségügyi Világszervezet 1995-ös technikai jelentéséből származik, amely a testsúly négy kategóriáját állapította meg: túl sovány, normális testsúly, túlsúly és elhízás.
Az érték lazán a biztosításmatematikai életbiztosítási adatokon alapult. Ez a küszöbérték nem kimenet-alapú bizonyítékokból származott, és a 25-ös BMI nem kapcsolódott a halálozási kockázat semmilyen emelkedéséhez.
Mi a helyzet például azzal, akinek 30-as a BMI-je? Le kellene ezt csökkentenie?
Azt az állítást, miszerint egy 30-as BMI-vel rendelkező ember várható élettartama érdemben rövidebb, mint egy 25-ös BMI-vel rendelkezőé, a legjobb elérhető megfigyeléses bizonyítékok nem támasztják alá.
A kérdésről készült legnagyobb és legbefolyásosabb metaanalízis 2013-ban jelent meg a JAMA folyóiratban. Az elemzés 97 vizsgálatot, több mint 2,88 millió résztvevőt és több mint 270 000 halálesetet foglalt össze.
Az eredmények elképesztőek voltak: a túlsúly az összes okból bekövetkező halálozás szignifikánsan alacsonyabb kockázatával járt együtt, mint a normális testsúly.
Valójában az úgynevezett elsőfokú elhízás — körülbelül 30-as BMI — nem járt a halálozás jelentős növekedésével. A halálozás csak 35-ös vagy annál magasabb BMI esetén kezdett egyértelműen emelkedni.
Lefordítom: az, hogy valaki "kicsit duci" — ami az én korosztályomhoz, a hatvanas éveik közepén járókhoz tartozó emberek szinte mindegyikére igaz — nem jelenti azt a halálos ítéletet, aminek beállítják.
Más szóval, az emberek egyre alacsonyabb BMI-re való ösztönzése nagyon kevéssé kapcsolódik általános egészségi állapotukhoz.
Ahogy korábban már írtam, a jó drága fogyókúrás gyógyszerek iránti lelkesedés - lásd korábbi cikkeimet a GLP-1-gyógyszerekről — határozottan sötét irányba torzítja az orvoslást.
A jelenlegi elhízáskezelési rendszer mögött álló pénzügyi gépezet egész generációkat állít olyan gyógyszerekre, amelyek szinte semmilyen érdemi hatást nem fognak gyakorolni életük hosszára vagy minőségére.
Az elhízással kapcsolatos kutatások és a hangadó betegképviseletek összefonódó érdekeltségei olyan mértékben dokumentáltak, hogy ehhez képest a koleszterin- és vérnyomás-irányelvek összeférhetetlenségei szerénynek tűnnek.
Így hát itt van előttünk a négy célérték: a vérnyomás, a vércukor, a koleszterin és a BMI — az apokalipszis négy lovasa, négy mód arra, hogy orvosi kezelés tárgyává tegyenek minket, négy mód arra, hogy egy betegségkreálással létrehozott címkét ragasszanak ránk, és négy út ahhoz, hogy sötét felhő alatt kezdjük élni az életünket.
Én azt mondom: mindezt utasítsa el!
Valóban "hatásos eszköz" a "számai ismerete", ahogy a szakértők állítják?
Azt hiszem, igen — de csak akkor, ha fel akarja gyorsítani az útját afelé, hogy betegként kezeljék.
Ha az orvosát érdekli az Ön véleménye, és a közös döntéshozatalnak nevezett szemléletet követi, akkor mondja el neki világosan, mit gondol.
Végső soron ne hagyja, hogy bárki azt éreztesse Önnel, hogy a közelgő végzet sötét felhője alatt él csak azért, mert a számai valamivel magasabbak annál, amit a szakértők ajánlanak.