Küldje el barátjának, ismerősének!

Feliratkozás hírlevélre

Print Friendly and PDF

Aloisi és mtsi.:
A vírus terjedésével az orvosok újragondolják a lélegeztető gép azonnali használatát

Fordította: Szendi Gábor

Forrás: Silvia Aloisi, Deena Beasley, Gabriella Borter, Thomas Escritt, Kate Kelland : As virus advances, doctors rethink rush to ventilate. Reuters, 2020, ápr. 23.

Most még minden kormány lélegeztető gépet vesz vagy fabrikáltat, miközben sok orvos már egyáltalán nem látja annyira üdvözítő megoldásnak ezek alkalmazását. Mások meg életmentőnek látják. Szóval megingott egy dogma, de nincs kialakult konszenzus. Mázli, ki hol kerül kezelésre?

 

A Google adatkezelési elvei

 

Amint diagnosztizálták nála a Covid-19-et, Andre Bergmann pontosan tudta, hol akarja kezeltetni magát: az otthonához közeli, északnyugat németországi Moersben, a Bethanien kórház tüdőklinikáján.

Ezt a klinikát úgy ismerik, hogy húzódozik a betegek lélegeztető gépre kapcsolásától - attól a fajtától, amelynél tubust dugnak le a légcsőbe.

A 48 éves orvos azon aggódott, hogy az invazív lélegeztetés ártalmas lehet. De röviddel azután, hogy Bermann megérkezett a klinikára, az oxigén maszk ellenére máris küzdeni kezdett a levegővételért, és olyan betegnek tűnt, hogy a lélegeztető gép alkalmazása elkerülhetetlennek látszott.

Orvosai azonban még ennek ellenére sem tették őt lélegeztető gépre. Egy hát múlva már elég jó volt ahhoz, hogy hazamehessen.

Bergmann esete illusztrálja azt az elmozdulást a Covid-19 világjárvány frontvonalában, mely szerint az orvosok újragondolják mikor és miként használják a gépi lélegeztetést a súlyosan betegek kezelésében - és számos esetben azt, hogy egyáltalán igénybe vegyék-e a lélegeztető gépet. Míg kezdetben az orvosok telezsúfolták az intenzív osztályokat intubált betegekkel, most sokan más lehetőségek után kutatnak.

A cég általam ajánlott kedvezményes termékei itt tekinthetők meg


A gépi lélegeztetés az egyik fő fegyver volt a Covid-19 ellen, amely eddig több mint 183 ezer embert ölt meg. A betegség februári globális elterjedésének heteiben a kormányok világszerte versenyt futottak a lélegeztető gépek gyártásában vagy vásárlásában, mivel a korházak kritikus hiányra panaszkodtak.

Németország 10 ezret rendelt belőle. A mérnökök Nagy Britanniától Uruguayig különféle variánsokat fejlesztettek ki az autókra, porszívókra vagy akár ablaktörlő motorokra adaptálva. Az USA elnöke, Donald Trump adminisztrációja 2.9 milliárd dollárt költött közel 190 ezer lélegeztető gépre. Az USA kormányzata szerződést kötött a General Motors-szal és a Forddal, valamint orvosi műszereket gyártókkal és a végleges leszállítás az év végére várható. Trump az USA-t a "lélegeztető gépek királyának" nevezte ki.

Azonban, ahogy az orvosok egyre jobban értik, mit művel a Covid-19 az emberi testtel, sokan közülük egyre takarékosabban bánnak a gépekkel.

A Reuters 30 orvost vagy orvosi szakmát űzőt interjúvolt meg számos országból, köztük Kínából, Olaszországból, Spanyolországból, Németországból és az USA-ból, akik tapasztaltak Covid-19 betegek kezelésében. Majdnem mind egyetértett abban, hogy a lélegeztető gépek életbevágóan fontosak és segítenek életet menteni. Ezzel egyidőben sokan hangsúlyozták a leginvazívabb mechanikus gépfajták túl korai vagy túl gyakori alkalmazásának kockázatait, vagy, hogy megfelelő tréning hiányában hozzá nem értők kezeljék a gépeket.

Orvosi eljárások - beleértve a kezelésben alkalmazható gyógyszereket is- alakultak ki a világjárvány során, ahogy az orvosok jobban megértették a betegséget. A lélegeztető gépek változó megítélésének messzemenő következményei lehetnek, miközben az országok és cégek növelik a készülékek gyártását.

"Jobb eredmény"

A lélegeztetés sok formája maszkot használ, hogy oxigénnel lássa el a tüdőt. Az orvosok fő aggodalma a gépi lélegeztetéssel kapcsolatos, amelyben egy tubust helyeznek el a beteg légcsövébe, amelyen át a levegőt pumpálják be: ezt az eljárást nevezik intubálásnak. A beteget elaltatják, hogy leállítsák a beteg légző izmait.

Azokat, akik oxigénhiányban szenvedtek vagy hipoxiások voltak, általában intubálták és olykor két-három hétre is lélegeztető gépre kapcsolták, ami a legjobb esetben is ötven százalékos esélyt jelentett a túlélésre, ahogy ezt a meginterjúvolt orvosok és kutatók nyilatkozták. Bár az összkép még nem teljes és most alakul, de ez azt mutatja, hogy az intubált Covid-19 betegek, legalábbis a járvány korai szakaszában nagyobb arányban haltak meg, mint más, lélegeztető gépre kapcsolt betegek, akik például bakteriális tüdőgyulladásban vagy légmellben szenvedtek.

Ez nem bizonyítja, hogy a lélegeztetés siettette volna a halált: az intubálás és a halálozási arány közti kapcsolatot további vizsgálatoknak kell tisztázni, mondják az orvosok.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Kínában 22 Covid-19 beteg 86%-a nem élte túl az invazív lélegeztetést egy wuhani intenzív osztályon. A Lancetben megjelent cikk szerint ebben a városban kezdődött februárban a járvány. Normálisan, írják a közleményben, a súlyos légzési panaszokkal a betegeknek 50% a túlélési esélye. Egy új keletű angol vizsgálatban a lélegeztető gépre tett Covid-19 betegek kétharmada, míg egy new yorki vizsgálatban a lélegeztető gépre kapcsolt 320 Covid-19 beteg 88%-a halt meg.

Egy orvos elmondta a Reutersnek, hogy a cleveland-i Abu Dhabi kórházban április 9-én a 8 lélegeztető gépre kapcsolat beteg közül egy sem maradt életben. És egy, az atlanta-i Emory Egyetem kórház intenzíves orvosának elmondása szerint "jó" hét, amikor a lélegeztetett Covid-19-es betegek felét sikeresen veszik le a gépről, miközben attól tartottak többen fognak meghalni.

A tapasztalatok drámaian változók. Egy Covid-19 beteg átlagosan 1 hetet tölt a gépen a kaliforniai San Diego megye Scripps Health öt kórházában, összehasonlítva a jeruzsálemi Hadassah Ein Kerem orvosi központban tapasztalt két héttel, vagy a kuala lumpuri Malaya Egyetem orvosi központjában szokásos három héttel.

Németországban, Bergmann úgy küzdött a levegőért, hogy reménytelennek tűnt a kezelése.

"Eljött a pillanat, amikor egyszerűen többé semmi sem számított", mesélte a Reutersnek. "Egy ponton annyira kimerültem, hogy azt kérdeztem az orvostól vajon leszek-e még egyáltalán jobban. Azt mondták, ha nem volna gyermek vagy partner, akkor könnyebb volna elmenni békében".

Ahelyett, hogy Bergmannt lélegeztető gépre kapcsolták volna, morfint adtak neki és oxigénmaszkban tartották. Azóta már vírusmentes, de még nem teljesen épült fel. A klinika vezetője, Thomas Voshaar, egy német tüdőgyógyász már régen a Covid-19 betegek korai lélegeztető gépre helyezése ellen érvel. Az orvosok Voshaar-ral együtt amiatt a kockázat miatt aggódnak, hogy a lélegeztető gép roncsolja a betegek tüdejét.

A Reuters által meginterjúvolt orvosok egyetértenek abban, hogy a mechanikus lélegeztetés alapvető életmentő eszköz, különösen súlyos esetekben, amikor a beteg állapota hirtelen romlik. Ez történik számos esetben, amikor az immunrendszer túlműködik, amit citokin viharként ismerünk. Ekkor a gyulladás hatására veszélyesen megnő a vérnyomás, károsodik a tüdő, sőt még a szervek is felmondják a szolgálatot.

Az új koronavírus és az általa okozott betegség, a Covid-19 az 1918-19-es spanyol náthához hasonló, amely 50 millió embert ölt meg világszerte. Most és akkor is, a betegség új, súlyos és gyorsan terjed, és a közegészségügy és a megküzdéshez szükséges orvosi tudás határait feszegeti.

Amikor a koronavírus esetek száma kezdett Louisiana-ban szaporodni, a legnagyobb kórházi rendszerben, a Ochsner Health-ben az orvosok akut légzési nehézség szindrómában (ARDS) szenvedő betegek rohamát tapasztalták. Az ARDS-ben szenvedő betegek a tüdejükben kialakuló gyulladás miatt légzési nehézségekkel küzdenek és kapkodják a levegőt.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


"Kezdetben- ahogy nőtt náluk a légzési nehézség- amilyen gyorsan csak tudtuk, intubáltuk a betegeket, ", mondta Robert Hart, a kórházi rendszer vezető orvosi tisztségviselője. "Idővel megtanultuk, hogy ne próbálkozzunk ezzel".

Ehelyett Hart kórháza más lélegeztetési módszereket alkalmazott, mint például a maszkot vagy a vékony orrtubust, ahogy Voshaar is tette ezt német betegével. "Úgy látjuk, jobbak az eredmények", mondta Hart.

Megváltozott tüdők

Más orvosok hasonló képet festettek.

Wuhanban, ahol az új koronavírus felbukkant, a Huazhong Tudomány és Technológia Egyetem Tongji kórházának orvosai elmondták, hogy kezdetben gyorsan a intubáláshoz fordultak. Li Shusheng, a kórház intenzív részlegének vezetője elmondta, hogy a betegek egy része nem javult a lélegeztetés ellenére.

"A betegség", magyarázta "a képzeletünket felülmúlva változtatta meg a tüdejüket". Kollégája, Xu Shuyun, a lélegeztető orvoslás egyik orvosa azt mondta, hogy a kórház lecsökkentette az intubálás alkalmazását.

Luciano Gattinoni, a német Göttingen Egyetem Sürgősségi és Intenzív Orvoslás Aneszteziológiai részlegének vendégprofesszora, egyben a lélegeztetés elismert szakértője elsők közt volt, aki kérdéseket vetett fel a lélegeztető gépek Covid-19 betegeknél történő használatával kapcsolatban.

"Amint az első CT-t láttam, rájöttem, hogy ennek semmi köze ahhoz, amit az elmúlt 40 évben láttunk", mesélte a Reutersnek.

Az amerikai Thoracic Society által március 30-án publikált cikkben Gattinoni más olasz orvosokkal együtt azt írta, hogy a Covid-19 nem tipikus légzési problémákhoz vezet. A betegek tüdeje - mint írták- jobban működik, mint azt egy ARDS betegtől várnánk, sokkal tágulékonyabb. Így, mondta, a gépi lélegeztetést "a szokásosnál kisebb nyomással kell alkalmazni."

Számos Covid-19-ben szenvedő olyasfajta lélegeztetése, amit ARDS-ben szoktunk alkalmazni, nem megfelelő, mondta a Reutersnek. "Ez olyan, mintha Ferrarival mennénk a szomszédos boltba, nyomjuk a gázt és kikötünk a kirakatban".

Az olaszokat gyorsan követte Cameron Kyle-Sidell, egy new yorki orvos, aki a You Tube-ra feltett videóban arról beszélt, hogy az amerikai kórházakban a lélegeztető gépre kötött betegeknél "rossz diagnózist" alapján kezelnek. "A lélegeztetés, fogalmazta meg félelmeit, félelmetes mennyiségben okoz károsodást nagyszámú betegnél nagyon rövid időn belül." Fenntartja ezt az álláspontját, mondta ezen a héten a Reutersnek.

Amikor a spanyol járvány kitört március közepén, sok beteg egyenesen a lélegeztető gépekre lett kötve, mivel a tüdőröntgenjük és más tesztjeik megrémítettek minket, mondta Delia Torres a de Alicante egyetem Általános Kórházának orvosa. Most már sokkal inkább a betegek légzésére és általános állapotára koncentrálnak, s kevésbé a röntgenre és a tesztekre. És kevesebbet intubálnak. "Ha a beteg e nélkül is jobban lehet, akkor nincs erre szükség", mondta.

Németországban, a tüdőspecialista Voshaar szintén aggódik. A gépi lélegeztetés önmagában károsíthatja a tüdőt, mondja. Ez azt jelenti, hogy a beteg hosszabb időt tölt az intenzív osztályon speciális ágyhoz kötve és ez egy ördögi kört hoz létre, amelyben még több lélegeztetésre van szüksége.

Április közepén az osztályán kezelt 36 akut Covid-19 beteg közül egy volt intubálva, aki súlyos neuromuszkuláris betegségben szenvedett és egyedül ő hunyt el, mondta. Másik 31 viszont felépült.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


"Vastüdők"

Számos orvos arra figyelmeztet, hogy az a benyomás, miszerint a gyors lélegeztető gépre való kapcsolása ártalmas, származhat a betegek nagy számából is. Az intenzív osztályokon dolgozó személyzet tudja, hogy az intubált ARDS betegeknél 40%-os a halálozás, mondta Thierry Fumeaux a svájci Nyon intenzív osztályának vezetője, valamint a Svájci Intenzív Orvoslás Társaság elnöke. Ez magas, de talán elfogadható normál időkben, amikor 3-4 beteg van az osztályon, s közülük 1 meghal.

"Amikor 20 vagy még több betegünk van, ez az arány még nyilvánvalóbbá válik", mondta Fumeaux. "Így olyan érzésed lesz - hallom én ezt elégszer - hogy a lélegeztetés megöli a beteget". De nem ez a helyzet, mondta. "Nem a lélegeztetés öli meg a beteget, hanem a tüdő betegsége".

Mario Riccio, Itália leginkább sújtott vidékén, a lombardiai Cremonában az Oglio Po kórházának aneszteziológia és újraélesztés vezetője szerint a súlyos állapotban lévő Covid-19 betegek egyetlen kezelési módja, amely megmentheti őket. "A tény, hogy a lélegeztetett emberek egy része meghal, nem cáfolja ezt az állítást".

Eredetileg "vastüdőnek" becézték, amikor az 1920-as 1930-as években bevezették a gépi lélegeztetést. Ezek nyomást alkalmaztak a levegő - vagy más gázkeverék tüdőbe juttatásához. A kilégzést is segítették, hatásosan átvéve a páciens teljes légzési folyamatát, amikor a tüdeje felmondta a szolgálatot. A cél az volt, hogy a testnek elég időt adjanak a a fertőzéssel való megküzdésre, hogy végül képes legyen függetlenül is lélegezni lés felgyógyuljon.

Számos betegnek szükséges a lélegeztetés, mivel elvesztik az erejüket a légzéshez, mondta a jeruzsálemi Yoram Weiss, a Hadassah Ein Kerem Orvosi Centrum igazgatója. "Nagyon fontos lélegeztetni őket, mielőtt a szervezetük összeomlik." Kórházában 223 Covid-19 beteg közül 24-et tettek lélegeztető gépre április 13.-a óta, s közülük 4 meghalt és 3 már lejött a gépről.

Aeroszolok

A lélegeztetés egyszerűbb formáját - például arcmaszkot - könnyebb alkalmazni. De a lélegeztető maszk mikro cseppeket bocsájthat ki, amelyek terjeszthetik a fertőzést. Számos orvos azt mondja, kerüli a maszkok alkalmazását, legalábbis az első időkben, e miatt a kockázat miatt.

Míg a gépi lélegeztetés nem produkál aeroszolt, más kockázatokkal jár. Az intubálás a beteg mélyaltatását igényli, hogy a légző izmait teljesen kikapcsolják. A felépülés hosszabb lehet és fennáll az állandósult tüdő károsodás veszélye.

Most, hogy a Covid-19 esetek hullámának csúcsa sok országban lezajlott, az orvosoknak van idejük más módon is kezelni betegeiket és finom hangolni a probléma megközelítését.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


A német tüdőspecialista, Voshaar szerint némely orvos a Covid-19 tüdőproblémákat úgy közelíti meg, hogy azok a tüdőgyulladás más formái lehetnek. Egészséges páciensben az oxigén szaturáció - annak a mérése, hogy a vérben található hemoglobin mennyi oxigént tartalmaz - 96% körül van. Amikor az orvosok ellenőrzik a betegeket és alacsonyabb szintet találnak, ami hipoxiára utal, túlreagálják a helyzetet és rohannak intubálni, mondja Voshaar.

"Mi, tüdőorvosok, folyton ezt látjuk", mesélte Voshaar a Reutersnek. "Látunk 80%-ot, de még mindig nem csinálunk semmit, hanem hagyjuk őket spontán lélegezni. A betegek nem érzi magát valami fényesen, de tud enni és inni és üldögélhet az ágya szélén".

Ő és más orvosok szerint más tesztek segítenek az intubálás előtt. Voshaar olyan mérések kombinációját figyeli, mint hogy milyen gyors a beteg légzése és a szívverése. A tüdőről készült képeket is alkalmaznak.

"Boldog hipoxiások"

Számos new yorki orvos elmondása szerint ugyancsak fontolóra vették, miként kezeljék a "boldog hipoxiások"-ként ismert betegeket, akik társaloghatnak és nevetgélhetnek a zavart mentális állapot minden jele nélkül, miközben oxigén szintjük kritikusan alacsony.

Ahelyett, hogy rohannának intubálni, más módszereket keresnek a betegek oxigén szintjének emelésére.

Egy módszer, ami "hasonfektetés" néven ismert, annyi, hogy mondják betegnek vagy segítik őt abban, hogy gördüljön át és feküdjön a hasán, mondta Scott Weingart a long islandi Stony Brook Egyetem Orvosi Centrum sürgősség osztályának vezetője.

"Ha a beteget egy pozícióban hagyjuk az ágyban, deszaturálódnak, azaz lecsökken a vérükben az oxigén.", mondta Weingart. Hason fekve bármennyi folyadék is van a tüdejükben, az a mellkasi részbe folyik és felszabadítja a tüdő hátsó felét, hogy jobban tágulhasson. "A pozícióváltás radikálisan hatásos módszer a beteg oxigén szaturációjának növelésére."

Weingart nagyon is ajánlja az intubálást az alacsony oxigénszintű kommunikálni képes betegnél, ha elveszti gondolkodása tisztaságát, ha citokin vihar tapasztalható nála vagy ha fuldokolni kezd. Úgy érzi, ehhez van elég lélegeztető gép a kórházában.

De a boldog hipoxiások "Nem tenném lélegeztető gépre, mivel ez csak károsítaná, nem pedig védené őket".

Minőség, készségek

Az USA és más kormányok azon igyekeznek, hogy növeljék a gyorsépítésű lélegeztető gépek előállítását, de vannak orvosok, akik szerint ezek esetleg nem lesznek alkalmasak a lélegeztetésre.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


A spanyol orvosok írtak a helyi önkormányzatoknak, panaszolva, hogy a lélegeztető gépek, amiket vettek, ambuláns ellátásra valók, nem intenzív osztályokra, és némelyik minősége igen gyenge. Az angol kormány több ezer egyszerű modell rendelését visszamondta, mivel kifinomult gépekre van szükség.

Még fontosabb, mondja sok orvos, hogy a további gépekhez magasan képzett és tapasztalt operátorra is szükség volna.

"Nem csak a gépek fogytak ki, hanem a szakértők is", mondta David Hill a connecticut-i Waterbury Kórház pulmonológusa és intenzív orvosa.

A hosszú távú lélegeztetés menedzselése komplex feladat, ám, mint Hill mondta, némelyik amerikai kórház nem intenzív osztályos orvosokat akar webes továbbképzéseken, sőt papír alapú anyagokkal tovább képezni. "Ez a rossz kimenetek biztos receptje".

"Mi intenzív orvosok nem protokoll szerint lélegeztetünk", mondta Hill. "Választhatunk kezdeti beállításokat, de aztán azokat módosítjuk a beteghez. Ez bonyolult".

Koronavírus cikkek a Tenyek-tevhik.hu-n

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre