Szendi Gábor:
Az antibiotikum dilemmák

Eddig is naivitás volt az gondolni, hogy az antibiotikumok csak a baktériumokra hatnak. Most már tudjuk, hogy ezek távolról sem olyan ártatlan szerek, mint eddig talán gondoltuk.

 

A Google adatkezelési elvei

 

A végén tényleg minden ellenünk fordul? Vagy csak elbizakodottságunkkal okozzuk magunknak mindig a bajt? A természet folyamatosan leckéztet minket, hogy ne éljünk vissza saját felfedezéseinkkel. Az antibiotikumok története is arra példázat, hogy nem lehet büntetlenül beavatkozni a természet rendjébe.

Az alapvető probléma az, ami hamarosan véget vet majd az antibiotikus korszaknak, hogy a bacik nem ülnek ölbe tett kézzel, várva, hogy kipusztítsuk őket. Mint minden élőlény, ők is alkalmazkodnak a környezetükhöz, és ha az ember bevet ellenük különféle, más mikroélőlények által gyártott mérgeket, akkor ők megpróbálják ezt is túlélni. Jobb lenne, ha csak nekünk kedves élőlények élnének az alkalmazkodás lehetőségével, de sajnos az evolúció nem kívánságműsor.

Annak idején Flemming a Nobel-díj átvételekor már bejósolta az antibiotikum rezisztencia rémét, de ki vette akkor őt komolyan? Pedig már -alig két évvel azután, hogy a penicillint alkalmazni kezdték - 1945-től egyre gyakrabban tapasztaltak penicillin rezisztenciát.

A cég általam ajánlott kedvezményes termékei itt tekinthetők meg


Sajnálatos módon ehhez én is hozzájárultam. 21 éves koromban a barátnőm barátnője ápolónő volt, és annyi Maripent hozott nekem, amennyit csak akartam. Én meg, ha kapart a torkom, kapdostam be őket, mint a cukorkát. Aztán egy nap viszketni kezdett a tenyerem, és rájöttem, hogy nálam a penicillin-korszak véget ért. De ugyanolyan óvatlan maradtam, ha visszafogottabbá is váltam. A hűtőszekrényben -baj esetére- mindig ott vártak a különféle antibiotikumok. De így állhattak hozzá sokan mások is, sőt, maguk az orvosok is sokáig veszélytelennek tartották az antibiotikum használatát. És persze sorra fedezték fel az újabb és újabb antibiotikumokat. Abban az időben ez volt az üzlet. De egy idő után már az lett a keresés hajtóereje, hogy kezdtek a bacik ellenállóvá válni. De tartott még az illúzió, hogy sebaj, majd találunk még halálosabbat. Flemming tulajdonképpen attól tartott, hogy ha nem elég nagy adagban és nem elég sokáig adják a penicillint, akkor a vegyitámadást túlélő bacik közt alakul ki az antibiotikummal szembeni rezisztencia. Ez sajnos tévedés volt, de évtizedekig a fő veszélynek azt tartották, ha a beteg nem szedi végig a kúrát. Mára viszont pont az ellenkezőjét gondolják. Eszerint, minél tovább adják az antibiotikumot -általában már indokolatlanul - annál valószínűbb a rezisztencia kialakulása (Llewelyn és mtsi., 2017). Az antibiotikum szedése evolúciós értelemben szelekciós nyomás. A baktériumok folyton mutálódnak, és ha kialakul egy olyan "hibás" egyed, amelyre már pont nem hat a gyógyszer, akkor ő kezd el vígan szaporodni, miközben a többiek csendben kimúlnak. Ha tehát - ez az új tanács - csak addig szedjük az antibiotikumot, amíg tüneteink vannak, akkor lerövidítjük azt az időt, ami alatt rezisztens alfajok tudnának kialakulni. Persze, ezzel a tanáccsal csak az a gond, hogy eléggé szubjektív, mikor érezzük magunkat már gyógyultnak. És érhető okokból mindenki fél a betegség kiújulásától. Gyógyszerenként és betegségenként kéne klinikai vizsgálatokat lefolytatni, meddig volna fontos szedni az adott antibiotikumot, és mettől felesleges (Lambert, 1999). Ilyen vizsgálatból elég kevés van, és az sem jut el a terepen dolgozó orvosokhoz. De ez már nem a gyógyszeripar problémája, ők inkább a túlfogyasztásra szavaznak.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Van azonban az antibiotikum rezisztenciának egy másik területe, amelyre kevesen gondolnak. Azt nagyjából persze már mindenki tudja, hogy a bélflóra is bacikból áll, ezért szedik is a probiotikumokat rendesen. De még így is, az USA-ban évente 30 ezren Clostridium difficile fertőzésben hal meg. Ez egy kártékony bélbaktérium, amely mindenkiben ott tanyázik, és amikor az antibiotikumszedés hatására meggyérült bélbaktériumok már nem tudják elnyomni őt, mértéktelenül elszaporodik. De azt már nem szokták tudni, hogy az antibiotikumok rengeteg velünk élő, a bőrünkön, a nyálkahártyáinkon nyüzsgő bacikat is megtámadhatja és ez elősegítheti a mutáns egyedek elszaporodását. És ezek a mutánsok nem feltétlen maradnak meg jóindulatúnak.

A lényeg: antibiotikumok nélkül irtó veszélyessé fog ismét válni a világ. Régen emberek gyakran egy tüskeszúrás okozta fertőzésbe haltak bele, s ma sem lehetne egyetlen műtétet sem a súlyos fertőzés kockázata nélkül elvégezni, ha nem volnának antibiotikumaink. De már ma is, évente a világon 700 000 ember -Magyarországon több száz- abba hal bele, hogy rezisztens baktériumok támadták meg a szervezetét. Ha így haladunk, 2050-re ez a szám 10 millió lesz.

Nyilván, nem az a megoldás, hogy ne kezeljük a fertőzéseket és hagyjuk meghalni az embereket. Ha súlyos esetekre tartogattuk volna eddig is ezeket a gyógyszereket, most nem lenne a nyakunkon a baj. Vannak olyan próbálkozások, miszerint egyes antibiotikumok alkalmazását évekre felfüggesztik, és ez idő alatt az arra a szerre rezisztens baktériumok visszaszorulnak. Például, ha csak azt a gyakorlatot felfüggesztenék, hogy rögtön ágyúval lőnek verébre, azaz a széles spektrumú antibiotikumot kezdik el elsőnek adni célzott antibiotikus kezelés helyett, máris javulna a helyzet. Mert jó lenne "szárazon tartani a puskaport" a kezelhetetlen esetekre készülve.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Na, de ugye fejlesztenek új antibiotikumokat, nem?

Ja, fejlesztenek, de nem biztos, hogy abban sok köszönet van. A quinolonokat az 1960-as években dolgozták ki, majd továbbfejlesztésként a vegyületbe fluort építettek be, így születtek meg a fluoroquinolonok. A bacikat leszámítva mindenki örült nekik, mert ezek az antibiotikumok széles spektrumúak. Csakhogy a 1990-es évek végére több tízezer panasz érkezett a gyógyszerhatóságokhoz, amiket igyekeztek nem komolyan venni, hisz a betegeket hajlamosak hetet-havat összehordani, szegény gyógyszeripar meg tördelheti a kezeit. Ám az igazság elég sok áldozat árán mégiscsak utat tört magának, s az amerikai gyógyszerhatóság 2008-ban fekete keretes figyelmeztetést követelt meg a gyógyszercsalád dobozain. Eszerint a fluoroquinolonok íngyulladás és ínszakadást, ízületi-és izomkárosodásokat okozhatnak test szerte. Az okot máig nem sikerült teljesen tisztázni, de rengeteg ember örökre mozgássérültté vált a gyógyszerek szedését követően. A károsodás kockázata intenzív testmozgáskor csak nő, így atlétáknak különösen nem javalltak a fluoroquinolonok. Aztán jöttek a további hírek, hogy károsíthatja a perifériás idegeket, azaz neuropátiát is okozhat. Az még a jobbik eset, ha valakinek "csak" zsibbad a lába, vagy furcsa fájások jelentkeznek a végtagjaiban, de az autonóm, azaz a szerveket működtető idegek neuropátiája komoly működészavarokat okozhatnak, amire nincs gyógyszer. De kiválthat epilepsziás rohamokat, aorta repedést, mentális zavarokat, pszichózist, idegrendszeri problémákat, májkárosodást, szív aritmiát - akár halálosat is- és cukorbetegséget. Sok olyan - a beteg számára sem ismert - veleszületett vagy szerzett szervi vagy genetikai probléma állhat fenn, amelyek növelik a valószínűségét ezen mellékhatások jelentkezésének. Ezeket az orvosok maguk sem tudják, ezért rá se kérdeznek.

Végülis, ha valakinek valamilyen fertőzése van, a családorvosa a legjobb, legerősebb antibiotikumot akarja adni neki - lehetőleg gyorsan, hiszen a váróban még sokan ücsörögnek türelmetlenül. Mivel sok ember a szedést követően kialakuló különféle bajait nem kapcsolja össze az antibiotikum szedésével, ezért aztán évekig járhatja a különböző rendelőket, ahol a legkülönfélébb diagnózisokat is megkaphatja, csak éppen gyógyulni nem fog a bajából. Az amerikai gyógyszerhatóság új kórképet vezetett be, a Fluoroquinolonokkal Összefüggő Rokkantság-ot (Marchant, 2018). A sokféle szerteágazó tünetek hátterében részben a fluoroquinolonok mitokodrium-károsító hatása áll (Michalak és mtsi., 2017). Ez egyébként némely más antibiotikumok esetében is fennáll. A fluoroquinolonok népszerűsége azonban nem csökkent, az orvosok továbbra is szorgalmasan írják őket fel. Hisz, pl. íngyulladást vagy ínszakadást az esetek 0.08-0.2%-ban okoz.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Ez nagyon ritkának tűnik, de azért mégsem az: ez 8-20 esetet jelent 100 000 kezelt emberből (Stephenson és mtsi., 2013). A figyelemre sem méltatott ajánlások szerint ezeket a szereket akkor volna csak szabad felírni, ha már kimerült minden más lehetőség. A minap írt nekem valaki levelet, hogy véres vizeletére orvosa ciprofloxacint írt fel. Az illető véletlenségből éppen egy intenzíven sportoló ifjú volt. Nahát, ha valakinek, neki pont nem ezt kellett volna elsőre felírni, vagy legalább figyelmeztetni, hogy függessze fel a futkározást.

Pszichózis antibiotikumtól?

1948-ban egy rövid közlemény jelent meg az Annals Internal Medicine-ben egy fiatal nőről, aki allergiás lett a penicillinre és ezzel összefüggésben hanghallások és mérgezéses paranoid tünetek alakultak ki nála (Kline és Highsmith, 1948), A tünetek elmúltak az allergia sikeres kezelésére. A szerzők szerint a tüneteket az allergia részeként kialakuló agyduzzanat okozhatta. Egy 1955-ös esettanulmány szerzője már több beszámolót ismertetett, amelyek penicillinérzékenység esetén kialakult átmeneti pszichózisokról számoltak be (Cohen, 1955). Egy 2016-os áttekintő tanulmány 292 közleményt 391 esetét csoportosította az okozott enkefalopátia típus (agyi tüneteket) szerint. Az első csoportba az epilepsziás és izomrángásos rohamok kerültek, ezeket leggyakrabban a penicillin származékok és a cefalosporinok (pl. Ceclor) okozzák. A másik csoportba a pszichózisok kerültek, ezeket leggyakrabban a quinolonok, a macrolidok (Pl. erytromicin) és a penicilinek okozhatják. A harmadik csoportba az MRI-vel is kimutatható agyi elváltozások kerültek, ezt leggyakrabban a metronidazol (Klion) okozhatja (Bhattacharyya és mtsi., 2016). Az antibiotikumok okozta neuropszichiátriai tüneteket ritkán ismerik fel, mivel az alapbetegségnek tulajdonítják a jelentkező tüneteket. Ez probléma azért, mert így nem függesztik fel a gyógyszer adását, hanem kezelni kezdik pszichiátriai gyógyszerekkel a jelentkező új tünetet is. Jól ismert, milyen letörölhetetlen bélyeggé válik a pszichiátriai diagnózis, amely elkíséri a személyt egy életen át, s minden orvosi rendelőben gyanakodva néznek majd rá minden panaszával kapcsolatban. Egy 2017-es tanulmány szerzői esetismertetésükkel arra akarták ráirányítani a figyelmet, hogy az akut pszichózisok egy része gyógyszer mellékhatásból eredhet. Esetük egy vietnámi veterán volt, akit az évek során korábban diagnosztizálták már skizofréniával, skizoaffektív zavarral, pszichotikus bipoláris betegséggel, temporális epilepsziával, pszichogén epilepsziával (Ly és mtsi., 2017). A katona első pszichiátriai problémáját a sorozáskor megelőzésként adott penicillin injekciót váltotta ki.

Erre gyorsan leszerelték, s így bár ütközetben nem vett részt, Poszttraumás Stressbetegséggel bocsátották el. A penicillin kezelésből visszamaradtak zavaros tünetei, paranoid volt, vallásos téveszméi alakultak ki, stb. Mivel tüneteit egyedül ő maga hozta kapcsolatba az antibiotikus kezeléssel, különféle orvosi kezelések során ismételten belefutott az antibiotikus kezelésbe, és ez változatos diagnózisokat és pszichiátriai kezeléseket vont maga után. Az sem kizárt, hogy a férfiben ott lappangott a pszichiátriai zavarra való hajlam, de az biztos, hogy az ismételt antibiotikus kezelések hozták ki belőle.

Egy 2020-as összefoglaló 23 féle antibiotikum 183 265 mellékhatás jelentését vizsgálták át, s ezek közt 2955 pszichózisról szóló jelentés szerepelt (Essali és Miller, 2020). Az egyes antibiotikum pszichózist generáló hatása 0.3-3.8% közt mozgott. A leggyakrabban a penicillinek, a fluoroquinolonok, a macrolidek, a cefalosporinok és a doxycyclin okoztak pszichotikus epizódot. Különösen fluoroquinolonok vezetik a listát, a korábban már említett Ciprofloxacin az esetek 2.7%-ban okozott pszichózist. Az amerikai mellékhatás jelentés rendszerről tudni kell, hogy az esetek kb. 1-5%-ágt jelenti, azaz az esetek száma sokkalta nagyobb kell legyen.

Mindez nem az antibiotikumoktól akarja elvenni a kedvet. Ám fontos tudni milyen kockázatokkal nézünk szembe, akár indokolt antibiotikus kezelés során is. Egyrészt, el lehet kerülni az indokolatlanul veszélyes gyógyszereket, amíg van helyettük más, és ha már kialakult a baj, legalább mi legyünk okosak, ha a sietős orvos nincs képben.

 

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

Bhattacharyya S, Darby RR, Raibagkar P, Gonzalez Castro LN, Berkowitz AL. Antibiotic-associated encephalopathy. Neurology. 2016 Mar 8;86(10):963-71.

Cohen SB. Psychosis resulting from penicillin hypersensitivity; report of a case and review of the literature. Am J Psychiatry. 1955 Mar;111(9):699-702.

Essali, N; Miller, BJ: Psychosis as an adverse effect of antibiotics rain, Behavior, & Immunity - Health Volume 9, December 2020, 100148

Kline CL, Highsmith LS. Toxic psychosis resulting from penicillin. Ann Intern Med. 1948 May;28(5):1057.

Lambert HP. Don't keep taking the tablets? Lancet. 1999 Sep 11;354(9182):943-5.

Llewelyn MJ, Fitzpatrick JM, Darwin E, SarahTonkin-Crine, Gorton C, Paul J, Peto TEA, Yardley L, Hopkins S, Walker AS. The antibiotic course has had its day. BMJ. 2017 Jul 26;358:j3418

Ly D, DeLisi LE. Can antibiotics cause a psychosis?: Case report and review of the literature. Schizophr Res. 2017 Nov;189:204-207.

Marchant J. When antibiotics turn toxic. Nature. 2018 Mar 22;555(7697):431-433

Michalak K, Sobolewska-Włodarczyk A, Włodarczyk M, Sobolewska J, Woźniak P, Sobolewski B. Treatment of the Fluoroquinolone-Associated Disability: The Pathobiochemical Implications. Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:8023935.

Stephenson AL, Wu W, Cortes D, Rochon PA. Tendon Injury and Fluoroquinolone Use: A Systematic Review. Drug Saf. 2013 Sep;36(9):709-21.