Feliratkozás hírlevélre
Print Friendly and PDF

Maggie Mahar:
A diagnosztikai tévedéseket elfedő hallgatás: II. rész

Fordította:Hajdók Ildikó

Forrás: Health Beat blog

<<A cikk első része

 

Az orvosok időnként túlzottan is magabiztosak, a diagnosztikai eljárás során néha túl korán zárják rövidre a hipotézisüket. Időnként pedig teljességgel megbíznak a fejlett diagnosztikai tesztekben és az eredményeket túl gyorsan elfogadják. Ahogy a cikkem első részében kifejtettem, jó néhány oka van annak, hogy az orvosok a páciensek akár 15%-ánál téves diagnózist állítanak fel. Az összes orvosi tévedés közül a félrediagnosztizálásról beszélünk a legkevesebbet - részben, mert tehetetlenek vagyunk vele szemben, részben mivel a legtöbb doktornak nincs módja megtudni, hányszor tévedtek diagnózisukban.

"Az önelégültség (azaz a "senki sem tökéletes" hozzáállás) szintén egy komoly tényező", írták Dr. Eta S. Berner és Mark L. Graber az American Journal of Medicine májusi számában. "Az önelégültség tükröződik vissza a tévedések iránti toleranciánkban, valamint abban a hitünkben, miszerint a tévedések elkerülhetetlenek. Mindehhez társul még az a tény, hogy nem vagyunk tisztában a diagnosztikai tévedések mindennapiságával. Gyakori az önelégült orvosoknál az a feltételezés, hogy a probléma ugyan létezik, de a saját praxisán kívül..."

Boncolás

Nagyon fontos belátnunk, itt nem csupán arról van szó, hogy az orvosok egyszerűen becsapják önmagukat: feldarabolt egészségügyi rendszerünknek hála sokan valóban nem tudnak arról, ha félrediagnosztizáltak egy beteget. Senki sem értesíti őket - a páciens sem.

Előfordul, hogy a betegek, amennyiben nem javul az állapotuk, egyszerűen otthagyják orvosukat és keresnek egy másikat. A korábbi orvos joggal feltételezheti, hogy a beteg végül meggyógyult. Vagy: a beteget elbocsátják a kórházból, három hónap elteltével romlik az állapota, elmegy egy másik kórház sürgősségi osztályára, ott kiderül, hogy a tünetek azért tértek vissza, mert korábban a beteget félrediagnosztizálták.

 

Google hirdetés

Az orvosok, akik az első kórházban kezelték a pácienst, minderről nem szereznek tudomást, ők továbbra is azt gondolják, meggyógyították a beteget. (Bámulatos, hogy az emberi test milyen gyakran képes meggyógyítani önmagát.) A doktor és betege mindvégig abban a hitben éltek, hogy a diagnózis helyes volt, és a kezelés "bevált".

Megint más esetekben a páciens meghal, és mivel mindenki úgy gondolja, hogy helyes diagnózist állítottak fel, "a halál oka" rovatban maga a diagnózis szerepel - holott valójában teljesen más körülmények vezettek a beteg halálához.

Graber, amikor orvosoknak tart előadást a diagnosztikai tévedésekről, gyakran megkérdezi, hogy "az elmúlt év során tévedtek-e a diagnózis felállításában. Jellemzően az orvosok csupán 1 százaléka ismeri be, hogy volt ilyen jellegű tévedése."

Ezzel eljutottunk a probléma gyökeréhez: azaz ahhoz az ellentmondáshoz, amit Berner és Graber úgy emleget, mint "jelentős eltérés a diagnosztikai tévedések jól ismert gyakorisága és az orvosok saját tévedési rátájukról alkotott képe között." A kutatók hozzáteszik, hogy erre a hézagra vonatkozólag "nincsenek hivatalos adatok, az orvosi szakirodalom is csak közvetve tárgyalja. Viszont ez a diagnosztikai tévedések egyik kulcskérdése, és részben arra is magyarázat, hogy miért szánunk ilyen kevés figyelmet erre a problémára."

Nem várhatjuk el az orvosoktól, hogy tanuljanak a hibáikból, ha semmiféle visszajelzést sem kapnak. Hajdan a boncolás látta el az orvosokat a szükséges információkkal. Ezen kívül rendszeresen megtárgyalták az eredményeket az ún. " mortalitás és morbiditás" konferenciákon, ahol az orvosok, utólagos elemzők szerepében megbeszélték, mit kellett volna másképpen tenniük.

De manapság "az összes elhalálozás 10%-ában végeznek boncolást, sok kórház pedig egyáltalán nem boncoltat" jegyzi meg Atul Gawande a Complications: A Surgeons Notes on an Imperfect Science (Szövődmények: Egy sebész jegyzetei egy tökéletlen tudományhoz) című könyvében: "Ez egy drámai fordulat. A huszadik század túlnyomó részében az orvosok szorgalmasan elvégezték a boncolást szinte minden elhalálozás esetében... A boncolás mindig is a felfedezés egyik eszköze volt, amelynek segítségével felismerték a tbc-t, rájöttek, hogyan kezeljék a vakbélgyulladást, valamint kimutatták az Alzheirmer kór létezését."

"Akkor mégis mi indokolja ezt a hanyatlást?" kérdi Gawande. "Biztos nem amiatt van, mert a családok megtagadnák a boncolást: világosan látszik néhány nemrégiben készült tanulmányból, hogy az esetek 80%-ában megadják az engedélyt. Ehelyett, a boncolás iránt az egykoron - egészen a sírrablásig terjedően - sóvárgó orvosok egyszerűen többé már nem érdeklődnek."

"Néhányan sötét indítékokat látnak az események mögött," folytatja Gawande. "Például, hogy a kórházak - amióta a biztosító társaságok nem fizetik ki - a boncolások elkerülésével próbálnak pénzt spórolni, vagy azt, hogy az orvosok így szeretnék eltüntetni elhibázott kezeléseik bizonyítékait." De, ahogy az író is rámutat "a boncolás már népszerűsége idején is ráfizetéses volt és ugyanúgy leleplezte a hibás kezelést."

Gawande szerint nem valószínű, hogy a téves kezeléstől való félelem vezetett a boncolás hanyatlásához. Ezt írja: "Feltételezésem szerint inkább a 21. századi orvostudomány öntelt és gőgös magabiztossága szegi kedvét a boncolásnak."

Ez egy lényeges kérdés. A boncolás az elmúlt években gyakorlatilag kiment a divatból. "1972 és 1995 (az utolsó olyan év, mikorról rendelkezésre állnak statisztikák) között az összes haláleset 19,1%-áról a boncolási arány leesett 9,4%-ra. A hanyatlás egyik fő oka ebben az időszakban az, hogy "a képalkotó technológiák, pl. a CT és az ultrahang segítségével az orvosok már a beteg halála előtt "látják" az olyan nyilvánvaló belső okokat, mint például a tumorok." mondja Dr. Patrick Lantz, a Wake Forest University Baptist Medical Center patológiai szakának docense. Manapság a boncolás csak időpazarlásnak és pénzkidobásnak tűnik.

Gawande is osztja a véleményét: "Ma már létezik MRI, ultrahang, izotópos vizsgálatok, molekuláris tesztek, és még sorolhatnám. Mire valaki meghal, már rég tudjuk, mibe halt bele. Nincs többé szükségünk boncolásra, hogy kiderítsük... Vagy legalábbis korábban így gondoltam..." Ezek után Gawande elmeséli egy boncolás történetét, ami megrengette hitében: kiderült, teljességgel félrediagnosztizálta egyik betegét.

Amit a boncolás megmutat

A boncolást szokták úgy emlegetni, mint "az orvostudomány történetének leghatásosabb eszköze" és a diagnosztikai tévedések kiderítésének "aranyszabálya." Megerősítésként Gawande három, 1998-ban és 1999-ben elvégzett tanulmányt idéz, amelyek kimutatják, hogy a boncolás "az összes eset közel 40%-ában mutatott ki jelentős félrediagnosztizálást."

A boncolási jegyzőkönyvek átfogó felülvizsgálata kiderítette, hogy "a félrediagnosztizálások majd' egyharmadában a páciens nagy valószínűséggel tovább élhetett volna, ha a megfelelő kezelést kapja" mondja Gawande. "Dr. George Lundberg patológus és a Journal of the American Medical Association orvosi szaklap korábbi szerkesztője mindenkinél többet tett azért, hogy felhívja a figyelmet ezekre a számadatokra. Szerinte mind közül a legmegdöbbentőbb tény: legalább 1938 óta semmit sem javult annak aránya, hogy a boncolás milyen jellegű félrediagnosztizálásokra derít fényt."

Amikor Gawande először meghallotta ezeket a számokat, nem hitt a fülének. "A képalkotás és a diagnosztika rengeteget fejlődött az elmúlt évtizedekben... Ennek tudatában nehéz elfogadni, hogy a felderítési arány egész idő alatt jottányit sem javult." Hogy minderről megbizonyosodjon, harvardi orvos-kollegáival egy egyszerű vizsgálatot állított össze. Visszakeresték a kórházi kartonjaikat, és megnézték, milyen gyakran talált a boncolás téves diagnózist 1960 és 1970 között, azaz a CT, az ultrahang, az MRI és más technológiák felfedezése előtti időszakban, és megvizsgálták ugyanezeket az adatokat 1980-ból is, amikor ezeket a technológiákat már széles körben használták.

Gawande megosztja velünk a vizsgálat eredményeit: "A kutatók semmilyen fejlődést sem találtak. Az évtizedtől függetlenül az orvosok a halálos fertőzések negyedét, a szívrohamok egyharmadát, és a tüdő-embólia majdnem kétharmadát vétették el az elhalálozott betegeiknél."

Azért ezek a számok lehetnek túlzóak is a tévedési arány tekintetében. Ahogy Berner és Graber megjegyzi, "a boncolási jegyzőkönyvek csak az elhalálozott betegek esetében mutatnak tévedési arányokat." Feltételezhetjük, hogy a tévedési arány sokkal alacsonyabb azoknál a pácienseknél, akik nem haltak bele a betegségbe.

"Például: míg a boncolási jegyzőkönyvek azt sugallják, hogy a halálos tüdő-embóliát kb. 55%-ban félrediagnosztizálják, az összes tüdő-embólia félrediagnosztizálásának aránya csak 4%..." A myocardiális infarktus félrediagnosztizálásában is nagy különbségeket tapasztalhatunk: annak ellenére, hogy a boncolási adatok alapján ezen esetek durván 20%-át elvétik, a klinikai adatok (mellkasi fájdalomra, vagy egyéb helytálló tünetre panaszkodó páciensek adatai) azt mutatják, hogy az esetek csupán 2-4%-ában tévednek."

A kutatók beismerik, hogy amikor emberek arra vannak kiképezve, hogy valamilyen különleges tünetet szimuláljanak, a vizsgálatok szerint a belgyógyászok az esetek 13%-ában rontják el a helyes diagnózist. Más tanulmányok pedig arra jutottak, hogy az orvosok akár saját magukkal sem értenek egyet, amikor újra eléjük kerül egy eset, amit előzőleg ők maguk diagnosztizáltak."

Arra a kérdésre reagálva, hogy a diagnosztikai tévedések aránya változott-e az idők folyamán, Berner és Graber kutatókat idéznek, akik szerint a boncolás által kiderített félrediagnosztizálások csaknem konstans aránya valószínűleg két, egymást kiegyenlítő tényező eredménye:

1.

az idők folyamán ténylegesen fejlődtek a diagnózisok a pontosság tekintetében (nagyobb tudás, jobb tesztek, több tapasztalat)

2.

viszont a boncolások aránya csökkent, hiszen létezik egy olyan tendencia, amely alapján kizárólag a nagyobb kihívást jelentő klinikai eseteknél végeznek el boncolást, amelyeknél a diagnosztikai tévedések valószínűsége is nagyobb. A Svájcban végzett boncolások hosszú távú vizsgálata (ahol a boncolási arány változatlanul 90%-os) megerősíti azt az elméletet, miszerint a diagnosztikai tévedések abszolút aránya - ahogy ezt többen állították - csökkent az idők folyamán.

Mindezek ellenére, azzal majdnem mindenki egyetért, hogy még mindig túl magas a diagnosztikai tévedések aránya.

Fel kell eleveníteni a boncolás hagyományát, állítja Gawande. Hiszen "a boncolások nem csupán dokumentálják a diagnosztikai tévedéseket, hanem esélyt is adnak arra, hogy tanuljunk hibáinkból (errando discimus), amennyiben hasznunkra fordítjuk a kapott információkat."

"Az Egyesült Államokban ugyan már nem mérik a boncolások arányát" jegyzi meg, "de széles körben elfogadott feltételezés, hogy jócskán 10% alatt van. Ez a fontos visszajelzési rendszer mára már olyannyira nem tűnik reális lehetőségnek, hogy az orvosoknak egyre torzabb képe van a saját tévedési arányuk tekintetében."

"Az autopszia [boncolás] szó eredeti jelentése: 'saját szemmel lát'" jegyzi meg Gawande; hisz minden tudásunk és technológiánk ellenére, amikor megfigyelünk valamit, gyakran nem vagyunk felkészülve arra, amit találunk. Néha kiderül, hogy figyelmen kívül hagytunk egy jelet, vagy pedig amolyan klasszikus tévedésbe estünk. Néha kiderül, elrontottunk valamit, annak ellenére, hogy minden lépésünk helyes volt.

"Akár élő, akár halott a páciens, bizonyosat nem lehet tudni, míg meg nem nézzük... De az orvosok manapság már nem vetnek fel hasonló kérdéseket. Ugyanennyire nyugtalanító az, hogy az emberek látszatra örülnek, hogy kihúzhatnak minket a slamasztikából. 1995-ben az United States National Center for Health Statistics (az Egyesült Államok egészségügyi statisztikáinak központja) mindenestül leállította a boncolási statisztikák gyűjtését. Így ma már nem tudjuk megmondani, milyen ritkaságszámba mennek a boncolások."

Ha az orvos el szeretne töprengeni a hibáin, "saját szemével" kell, hogy lásson.

 

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre