Feliratkozás hírlevélre
Print Friendly and PDF

Gøtzsche és mtsi (2009):
Emlőszűrés: a tények - vagy mégsem?

Forrás: Peter Gøtzsche, Ole Hartling, Margrethe Nielsen, John Brodersen, Karsten Juhl Jørgensen: Breast screening: the facts- or maybe not. British Medical Journal, 21 FEBRUARY 2009, 338: 446-448.

A Tények-tévhitek számára fordította:Mezei Elmira

Peter Gøtzsche és kollégái azt állítják, hogy a nők még mindig nem kapnak elég, vagy elég megbízható információt a szűrővizsgálatok ártalmasságáról. Aki cikküket elolvassa, meg kell értse, hogy senkit nem akarnak se lebeszélni, se rábeszélni a mammográfiás szűrésre. Céljuk éppen az, hogy ezt a nehéz döntést a nők maguk hozzák meg, s ne helyettük döntse el valaki, aki aztán manipulatív, kockázatokat elhallgató prospektusokat küld ki. A Tények-tévhiteknek sem célja a mammográfiától való elrettentés, csupán a teljes körű tájékoztatás a cél.

 

 

Google hirdetés

Három éve jelent meg a mammográfiára behívott nőknek nyújtott információról készült felmérésünk. Hat különböző ország adatait vizsgáltuk, és mindegyik államilag finanszírozott szűrőprogram volt. A szűrés legfőbb problémájáról, a túldiagnosztizálásról és ebből fakadóan az egészséges nők túlkezeléséről, a 31 mammográfiára való felhívás közül egyben sem esett szó. Tízben azt állították, hogy a szűrés kevesebb műtéthez vagy egyszerűbb kezelésekhez vezet, míg valójában a túldiagnosztizálás 30%-al több műtétet, 20%-al több emlőeltávolitást és több sugárkezelést eredményez. A vizsgálat fájdalmasságát 15 meghívóban említették, bár ez valószínűleg a legkisebb baj, mert csak átmeneti.

Azóta nem sok változás történt. 2006-os cikkünk tartalmazott egy bekeretezett részt a javasolt információról, az előnyökről és ártalmakról. Ugyan az Egyesült Királyságban használt információs prospektust azóta korszerűsítették, a tartalma lényegében ugyanaz. A prospektus tekintélyt sugárzó címe "Emlőszűrés: a tények" azt sugallja, hogy az információ megbízható. Alább azt tárgyaljuk, hogy miért elégtelen egy tájékozott döntés meghozatalához, és bemutatjuk a mi prospektusunkat, amiről úgy gondoljuk, hogy az emlőszűrés előnyeiről és veszélyeiről egyaránt tartalmazza a nők racionális döntéshozatalához szükséges információt.

Az Egyesült Királyság prospektusának problémái

A módosított prospektus a szűrés előnyeit hangsúlyozza. Az első oldal kétséget sem hagy afelől, hogy a szűrés jó a nőknek: "Miért van szükségem emlőszűrésre?" Továbbá állítja, hogy "Ha az elváltozásokat korai szakaszban észlelik, nagy esély van a sikeres gyógyulásra" és "a kiszűrt tumorok fele még kicsi … ez azt jelenti, hogy nem kell az egész mellet eltávolítani." Ugyancsak elmondja a nőknek, hogy a szűrés "évente kb. 1400 életet ment meg" és "a szűrésen megjelent nőknél lecsökken a mellrákból adódó halálozás".

Ezzel szemben, kevés információt nyújt az ártalmairól. Azt mondja, hogy "vannak nők", akik kellemetlennek vagy fájdalmasnak találják a mammográfiát, ez a megfogalmazás az összefoglalóban már "sok nővé" változik. Az összefoglaló ugyancsak megjegyzi, hogy az alaposabb vizsgálatokra irányuló visszahívások "okozhatnak aggodalmat". Egyáltalán nem említi a szűrés legnagyobb problémáját, az ártalmatlan elváltozások szükségtelen kezelését, amikre szűrés nélkül nem is derült volna fény. Pedig ez egy közismert problematika, még a szűrés lelkes hívei között is. A vizsgálatba való tájékozott beleegyezés érdekében szabály és törvényellenes nem említeni ezt a gyakori problémát, különösen, ha a szűrés egészséges embereket érint. A General Medical Council új irányelvei kijelentik: "Tájékoztatni kell a pácienst, ha egy vizsgálatnak vagy kezelésnek súlyosan kedvezőtlen kimenetele lehet, akkor is, ha ennek az esélye nagyon kicsi."

A mammográfia utáni téves diagnosztizálás esélye egyáltalán nem kicsi; tízszer nagyobb, mint a mellrák túlélési aránya.

Egy másik ártalom a hamis pozitív (azaz tévesen rákot jelző) diagnózis. A prospektus megjegyzi, hogy kb. minden húszból egy nőt hívnak vissza további vizsgálatokra, de nem magyarázza meg, hogy ez az 5%-os arány csak az első vizsgálatra vonatkozik. A hamis pozitív diagnózisok aránya tíz szűrés után 50% volt az USA-ban és 20% Norvégiában. Ma már tudjuk, hogy egy téves riasztás okozta pszichoszociális feszültség milyen súlyos lehet, és folytatódhat azután is, hogy a hölgyet rákmentesnek nyilvánítják. Sok nő él át szorongást, aggodalmat, reménytelenség érzést, alvási problémákat. Mindez a szexualitásra és a viselkedésre is negatívan hat, megváltoztathatja a kapcsolatot a családdal, barátokkal, ismerősökkel, illetve az illető addigi értékrendje is megváltozhat. Ez hónapokig is eltarthat, és vannak nők, akik ezután sebezhetőbbnek érzik magukat a betegségekkel szemben, és gyakrabban kezdenek orvoshoz járni.

Összefoglaló a bizonyítékokon alapuló prospektusból

  • Indokolt lehet a mammográfiás emlőszűrésen való megjelenés, de ugyanakkor a távolmaradás is, mert a szűrésnek előnyei és hátrányai egyaránt vannak
  • Egy élet megmentéséért tíz éven át kell rendszresen 2000 nőt szűrni.
  • Ugyanakkor e kétezerből 10 egészséges nő válik tévesen rákkal kezelt pácienssé, és kap felesleges kezelést. Ezeknek a nőknek részlegesen vagy teljesen eltávolítják a mellét, gyakran sugár, és néha kemoterápiás kezelést is kapnak.
  • Kb. 200 egészséges nő téves riasztás áldozata lesz. Az ebből adódó lelki feszültség, amíg ki nem derül, hogy tényleg rákról van-e szó, súlyos lehet, még az egészségesnek nyilvánítás után is.

A harmadik ártalom a sugárkezelés hatása, amit a túldiagnosztizált nők kapnak. A prospektus leírja, hogy a mammográfia "egészen kis adag sugárzást jelent, tehát az egészségkárosító hatása nagyon kicsi." A szűrés randomizált vizsgálataiban a túldiagnosztizálás aránya 30%-os, a megfigyeléses vizsgálatokban 50%-os volt. Ezért hisszük, hogy félrevezető afelől biztosítani a nőket, hogy a mammográfia sugárdózisa kicsi, anélkül, hogy elmondanák, hogy a sugárterápiában használt sokkal nagyobb dózis ártalmas, ha egészséges ember kapja. A baloldali és jobboldali besugárzás összehasonlítása azt veti fel, hogy a sugárterápia megduplázhatja a szívbetegségből és a tüdőrákból adódó halálozásokat. A technológia fejlődése valamilyen mértékben lecsökkenthette ezeket a károsodásokat, de azért ezek jelentősek.

Az összefoglaló utal rá, hogy a szűrés kevesebb mell eltávolításhoz vezet. Ez nem helytálló. A randomizált vizsgálatokban a szűrés 20%-al több mell eltávolításhoz vezetett és a megfigyeléses vizsgálatok megerősítették, hogy a szűréssel nő a mell eltávolítások száma. Ezt a növekedést nem kompenzálják az idősebb, már nem szűrt nők csökkent értékei. (kiadatlan nemzeti adat, Danish National Board of Health).

Az in situ (körülhatárolt) rákot nem említi a prospektus, noha ez adja az Egyesült Királyságbeli szűrések diagnózisainak kb. 20%-át. Ezeknek kevesebb, mint a fele fejlődik áttétes rákká, és 30%-át mell eltávolítással kezelik. Egy betegképviselő szerint ennek az információnak megszerzése oly nehézségekbe ütközött, mintha "egy gondosan őrzött államtitkot kellett volna leleplezni."

A prospektus nem kezeli fenntartással az idősebb nők szűrését, csak azt a rémületet keltő adatot említi, hogy az emlőrák esélye a korral nő, noha semmi nem igazolja, hogy ezeknek a nőknek a szűrése lecsökkentené az emlőrákból adódó halálozás esélyét. Sőt, a túldiagnosztizálás problémája itt még hangsúlyosabbá, az előnye pedig még kisebbé válik, a korral növekvő többféle halálozási kockázat miatt.

Végül: nem bizonyított, hogy a szűrés életet ment. Elkerülhetetlen a torzítás a halálozási ok elemzésében, különösen azoknak a nőknek az esetén, akiknek egyszerre többféle rákja van. A félmillió nő részvételével lebonyolított vizsgálatok azt mutatják, hogy az emlőszűrés nem csökkenti a rákból adódó összhalálozást. Ez azt jelzi, hogy a szűrés előnyei valószínűleg kisebbek, mint ahogy azt az általános felfogás szerint hisszük.

Az alternatív prospektus

Írtunk egy bizonyítékokon alapuló prospektust (lásd bmj.com), hogy segítsünk a nőknek dönteni a szűrésről. Az előnyöket és a hátrányokat közérthető számokban írjuk le, és végig ugyanazt a nevezőt használjuk: kétévente 2000 szűrt nő, tíz éven át.

Vázlatos verziókat teszteltünk dán, norvég, és svéd körzeti orvosok, valamint civilek körében is, ami jelentős javulást eredményezett. Egy orvos megjegyezte, hogy az információ egyoldalú volt, mivel számos káros következményt soroltunk fel, és csak egy előnyt. Ezért próbáltunk több előnyt felsorolni, de arra jutottunk, hogy csak egy fontos előny van: az emlőrákból adódó halálozás csökkenése. Gyakori állítás, hogy a normális mammográfia eredmény megerősíti a nőket abban, hogy egészségesek. De a legtöbb nő egészségesnek érzi magát mielőtt behívnák szűrővizsgálatra, és maga a behívás is okozhat bizonytalanságot, és hamis biztonságot is, mivel a kezelést igénylő emlőrákok kb. felét a szűrések között eltelt időszakban fedezik fel. Tehát a szűrés biztonságot, bizonytalanságot és hamis biztonságot is okoz.

A prospektust 2008 márciusában eljutattuk a dán háziorvosokhoz és nőgyógyászokhoz. Reméljük, elegendő információt tartalmaz ahhoz, hogy a nők, családjukkal és orvosukkal közösen, a megfelelő döntést hozhassák meg a szűréssel kapcsolatban.

A prospektus letölthető a bmj.com, screening.dk, vagy a cochrane.dk. címekről.

Az egyoldalúság következményei

Az emlőszűréssel kapcsolatos egyoldalú propaganda globális jelenség, ami téves elképzeléseket eredményezett a mammográfia hatásairól. Egy amerikai és európai nők körében végzett felmérés kimutatta, hogy 68%-uk hiszi, hogy a szűrés csökkenti az emlőrák kialakulásának kockázatát, 62%, hogy a szűrés legalábbis felére csökkenti a halálozást, és 75%, hogy tíz év szűrés minden 1000 résztvevőből 10 életet megment (ez 20-szoros túlbecsülés). Egy másik vizsgálat kimutatta, hogy csak a nők 8%-a van tisztában azzal, hogy a szűrésben való részvétel kárt okozhat egészséges nőknek, és 15% hitte, hogy az emlőrák kialakulására való esélyük az életük során több mint 50% (ez ötszörös túlbecsülés).

Az Egyesült Királyságbeli Országos Szűrő Bizottság 2000-ben állást foglalt amellett, hogy az információ célja nem a nők toborzása, hanem a döntéshozatalukhoz való hozzájárulás, de ez az állásfoglalás nem változtatta meg a rendelkezésre álló információt. Nem vették tudomásul a szűréssel kapcsolatos új bizonyítékokat, amelyek kevesebb előnyt és több hátrányt mutatnak ki, mint amiről ezt megelőzően tudtunk. Úgy gondoljuk, hogy ha az eljárás kidolgozói 20 évvel ezelőtt rendelkeztek volna azzal a tudással, amivel ma rendelkezünk, akkor nem vezették volna be a szűrést. Akkoriban senki nem publikált adatokat a túldiagnosztizálásról, vagy az emlőrák okozta halálozások megelőzésének, illetve a hamis pozitív eredmények, téves riasztások és ezek pszichoszociológiai következményei közötti kiegyensúlyozatlanságról.

A szűrést választó nők továbbra is megbetegednek, és utólag megbánják a döntést, mert a szűrés okozta sok kárt tapasztalat útján ismerik meg. A vizsgálatra érkezés idején történő kikérdezés, amint azt a régi Egyesült Királyságbeli prospektus javasolja, már túl késő. Ugyanakkor érdekellentét is felmerül, ha az információt kibocsájtók ugyanakkor a szűrőprogram sikeréért is felelősek. A nagyszámú részvétel kulcsfontosságú, és a káros hatásokról szóló információ eltérítheti a nőket a részvételtől.

Azt az egyéni szempontok szerint megválaszolandó kérdést, hogy a szűrés előnyei meghaladják-e a káros hatásait, a behívott nőknek kellene eldönteni. Ehhez el kéne különíteni a szűrőprogram felelősségét az információért való felelősségtől, és az információt alaposan tesztelni kéne orvosok és civilek körében egyaránt.

 

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

  • Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Content of invitations 1 to publicly funded screening mammography. BMJ 2006;332:538-41.
  • Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer 2 with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001877.
  • Vainio H, Bianchini F. 3 IARC handbooks of cancer prevention. Vol 7: breast cancer screening. Lyon: IARC Press, 2002.
  • Raffle A, Gray M. 4 Screening: evidence and practice. Oxford: Oxford University Press, 2007.
  • Department of Health, NHS Cancer Screening 5 Programmes. Breast screening: the facts. 2006. www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/ia-02.html..
  • General Medical Council. 6 Consent: patients and doctors making decisions together. London: GMC, 2008. www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/consent_guidance/index.asp.
  • Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland 7 R, von Karsa L, eds. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2006.
  • Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, Polk S, Arena PJ, 8 Fletcher SW. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089-96.
  • Hofvind S, Thoresen S, Tretli S. The cumulative risk of 9 a false-positive recall in the Norwegian breast cancer screening program. Cancer 2004;101:1501-7.
  • Brodersen J, Thorsen H, Kreiner S. Validation of a 10 condition-specific measure for women having an abnormal screening mammography. Value in Health 2007;10:294-304.
  • Brodersen J. 11 Measuring psychosocial consequences of false-positive screening results - breast cancer as an example. Department of General Practice, University of Copenhagen. 2006. http://cms.ku.dk/sund-sites/ifsv-sites/ifsv-inst/ominstituttet/afdelinger/almen_medicin/medarbejdere/publicationdetail/?id=1109837.
  • Barton MB, Moore S, Polk S, Shtatland E, Elmore JG, 12 Fletcher SW. Increased patient concern after false-positive mammograms: clinician documentation and subsequent ambulatory visits. J Gen Intern Med 2001;16:150-6.