Fordította, szerkesztette: Szendi Gábor
Ha a hatékonyságra utaló bizonyítékok ilyen gyengék, és a tét ilyen nagy, az „elektrosokk” terápia miért még mindig a pszichiátria egyik alappillére?
Source: www.Freepik.com
A hetvenes évek elején naiv 21 éves voltam, szerelmes az egyetem elvégzése utáni első munkahelyembe, ahol ápolóként dolgoztam egy New York-i pszichiátriai osztályon. Hetente háromszor több idősebb nő ült egy sorban a folyosó falánál. Néhányan mozdulatlanul ültek a székükben. Mások rémültnek és izgatottnak tűntek. Időnként az egyik megpróbált elszaladni, de a kedves, de határozott személyzet visszahozta a székre. Amikor megtudtam, hogy "elektrosokkra" várnak, önként jelentkeztem, hogy velük üljek, amikor magukhoz térnek az altatásból, az elektrosokk és a roham után. Azt kérdezgették tőlem: "Hol vagyok?" "Ki vagyok?" "Miért lüktet a fejem?" és "Mit tettek velem?" Nem tudtam válaszolni az idős hölgynek, aki sírva kérdezte: "Miért tettek velem ilyet?". Az Egyesült Királyságban a Pszichiáterek Királyi Kollégiuma legutóbbi nyilvános tájékoztató dokumentumában (2020) azt írja:
Az ECT a súlyos mentális betegségek bizonyos típusainak kezelésére szolgál, amelyek nem reagáltak más kezelésekre. Érzéstelenítőt és izomlazítót adnak, majd elektromos áramot vezetnek át a fején. Ez ellenőrzött rohamot okoz, amely általában kevesebb mint 90 másodpercig tart. Az érzéstelenítés azt jelenti, hogy Ön alszik, amíg ez történik. Az izomlazító csökkenti az görcsokozta mozgást. A kezeléseket hetente kétszer, általában 3-8 héten keresztül végzik.
A leggyakoribb válasz, amit kapok, amikor a sokkterápiát említem szakmai körökön kívül: "Komolyan, ezt még mindig csinálják?". Ahhoz, hogy felfogjuk ennek a kezelésnek a máig tartó alkalmazását, vissza kell mennünk az időben.
Egy kis pszichiátriatörténet
Az elektrokonvulzív terápia (ECT) része a szorongó vagy szorongó emberekkel szemben alkalmazott extrém fizikai eljárások hosszú hagyományának: durva hashajtás, vércsapolás, hólyagképzés a homlokon, forgószékek, váratlan fürdők, jégbe csomagolás, rühvel való megfertőzés, kéménykorom és fatetvek erőszakos etetése, és - rövid ideig, a 20. század elején az Egyesült Államokban - a fogak, a herék, a petefészkek, az epehólyag és a vastagbél sebészi eltávolítása. A 20. század a malária okozta láz, az inzulin okozta kóma és számos "pszichosebészeti" beavatkozás tanúja volt, beleértve a szemsarokba bedöfött jégcsákánnyal való agyroncsolást is (ez a prefrontális leukotómia) és radioaktív ittrium bejuttatását az agyba ("subcaudatus tractotomia "). Mindezeket a "kezeléseket" olyan szakemberek végezték, akik a maguk idejében valóban hittek abban, hogy segítenek az embereken.
A rohamokat önmagukban természetesen mindig is inkább egy betegség tünetének tekintették, mint gyógymódnak. Miért jött tehát néhány olasz pszichiáter az 1930-as években azzal az ötlettel, hogy hasznos lenne nagy epilepsziás rohamokat okozni az őrültnek tartott embereknél?
A kulcs a korszak egyik elmélete, amely azt állította, hogy az epilepszia nem létezhet a "skizofréniának" nevezett tünetcsoport mellett. Tehát, miközben egyes orvosok az epilepsziát a "skizofréniával" diagnosztizált emberek vérének befecskendezésével kezdték kezelni, a pszichiáterek azt kutatták, hogyan lehet epilepsziát, vagy legalábbis epilepsziás rohamokat kiváltani a "skizofréneknél".
Magyarországon 1934-ben Laszlo Meduna pszichiáter kámfor és metrazol beadásával rohamokat idézett elő a betegeknél. Az első injekció beadása után Meduna a kutatók szerint "annyira megriadt, hogy ápolóknak kellett a szobájába támogatniuk". Eközben Olaszországban Ugo Cerletti neurológus az elektromossággal próbálkozott. Először kutyákkal kísérletezett, majd sertések agyába a halántékukon keresztül eresztettek elektromos áramot, (125 volt) amitől az állatok eszméletüket vesztették, megmerevedtek, majd néhány másodperc múlva görcsök rázták őket.
Az első emberi alany egy 39 éves milánói mérnök volt, akit a rendőrök zavart állapotban találtak egy római vasútállomáson bolyongva.
Cerletti különös találmányának 1940-es évekbeli elfogadottságát úgy érthetjük meg a legjobban, ha felidézzük, hogy a pszichiátria "orvosi modellje" az emberi szenvedésről mindeddig nem dolgozott ki hatékony kezelési módokat. Hatalmas elmegyógyintézetek százai voltak tele "krónikus" "gyógyíthatatlan" betegek ezreivel és feltehetően meglehetősen demoralizált, pesszimista személyzettel.
Az ECT "gyógyhatása"
Az 1940-es és '50-es években bizonyára sok embert bocsátottak el a kórházból ECT-t követően, néha több éves vagy akár évtizedes bebörtönzés után. Ez rendkívül fontos fejlemény volt, tekintettel az intézeti elhelyezés pusztító hatásaira és a gyógyulás lehetetlenségének hiedelmére. Az 1950-es években az első két vizsgálat, amely összehasonlította az ECT-ben részesülő és nem részesülő betegeket, az ECT-ben részesülőknél alacsonyabb gyógyulási arányt talált.
A placebokontrollt a gerinc és egyéb törések miatt nem lehetett alkalmazni. Amikor bevezették az altatásos ECT-t, nem találták az ECT előnyét. Ekkorra az "antipszichotikus" gyógyszerek felváltották az ECT-t a "skizofrénia" kezelésében, és az ECT-pártiak figyelmüket a depresszióra irányították át. E kórképben ugyancsak nem tudták az ECT előnyét bizonyítani.
Közben kiderült, hogy íaz ECT súlyos agykárosodásokat okozott. A boncolások első 20 évének áttekintése alapján: "az áramütéses kezelések során néha visszafordítható, de gyakran visszafordíthatatlan agykárosodás következett be". Már 1956-ban kiderült, hogy az ECT felgyorsítja a szenilis demenciát.
Az okozott agykárosodás annyira nyilvánvaló volt, hogy ez lett a hatás magyarázata. Walter Freeman, aki leginkább a lobotómiák védelmezőjeként ismert, az ECT-ről így írt:
"Minél nagyobb a károsodás, annál valószínűbb a pszichotikus tünetek enyhülése."
Freeman előadásának címe "Agykárosító terápiák" volt.
Egy másik orvos szerint "ezeknek az embereknek több intelligenciájuk van, mint amennyit kezelni tudnak, és így az intelligencia csökkenése fontos tényező a gyógyulási folyamatban."
Hogy az agykárosodás jó lehet, az bizarrnak tűnhet, de a elgondolás változatai és kiterjesztései a 21. században is fennmaradtak. Egy 2012-es skóciai tanulmány szerint az ECT csökkenti az agy "funkcionális összekapcsolódását", ami depresszióban azért "jó", mert csökkenti a depressziós emberek agyának "hiperkonnektivitássát". Néhány hollandiai pszichiáter szerint az ECT-t lehet és kell is használni a fájdalmas emlékek törlésére.
Az ECT okozta károk
Egy összefoglalónk 12-55%-ra tette a tartós hiányosságokat az emlékekben, beleértve az esküvőket és születésnapokat is.
Az ECT után közvetlenül szinte mindenki tapasztalja a zavartság, fejfájás, hányinger és izomfájdalom valamilyen kombinációját. Ez általában egy órán belül elmúlik.
A legtöbben azonban emlékezetkiesést is tapasztalnak, általában a kezelést közvetlenül megelőző időszakra vonatkozóan. Egyesek elvesztik a kezelés előtti hónapok vagy évek emlékeit ("retrográd amnézia") és/vagy nehezen tartják meg az új információkat ("anterográd amnézia").
Sajnos az ECT-közösség nem foglalkozott eléggé a hosszú távú károkkal ahhoz, hogy megállapítsa, hányan szenvednek maradandó memóriaveszteséget. Mert ez nem "kis szám".
Az egyik áttekintés négy tanulmány alapján legalább hat hónapig tartó memóriavesztésről írt, amelyet a betegek "tartósnak vagy állandónak" minősítettek. Az adatok 29 és 55 % közötti, és 38 %-os súlyozott átlagú. 2007-ben Harold Sackeim, az ECT támogatójának tanulmánya szerint a károsodás mértéke összefüggött a kapott ECT-k számával. A nők és az idősebbek aránytalanul nagyobb mértékben károsodtak. A memóriavesztés azoknál is nagyobb volt, akik kétoldali ECT-ben részesültek. A nemrégiben készült áttekintésünk az életkori emlékek, köztük az esküvők és születésnapok tartós vagy tartós hiányát valahol 12 és 55 % közé tette.
Az ECT-pártiak gyakran azzal érvelnek, hogy a depresszió miatt végzett ECT-t követő memóriavesztést a depresszió okozza.
Az ECT hívei vitatják, hogy a megfigyelt tartós memóriavesztés "agykárosodásnak" minősül. Ehelyett az agyi szkenneléses vizsgálatokra hivatkoznak, amelyek nem mutatják a károsodás nyilvánvaló jeleit. Az olyan kritikusok, mint én, más tanulmányokra mutatnak rá, amelyek sejtes, mikrovaszkuláris és neuronális károsodásokat azonosítanak, amelyek a vizsgálaton nem láthatók.
Akár "agykárosodásnak" nevezzük a memóriavesztést, akár nem, könnyen találhatunk több száz személyes beszámolót arról, hogy az emberek életét milyen mértékben zavarta meg az emlékezetkiesés.
Mi a helyzet a halálos következményekkel?
A Pszichiáterek Királyi Kollégiuma szerint "az ECT okozta halálozás rendkívül ritka". Az Amerikai Pszichiátriai Társaság 10 000 ECT-ben részesülő személyre egy halálesetről számol be, ami szerintük az általános érzéstelenítéssel járó kisebb műtétekkel egyenértékű. Ez az értékelés azonban figyelmen kívül hagyja azt a tényt, hogy a páciens átlagosan körülbelül 10 ilyen beavatkozáson megy keresztül. Az ECT okozta halálozás egyik vezető oka a szív- és érrendszeri elégtelenség. 100 000 beteget vizsgáló áttekintés megállapította, hogy minden 50. betegnél "súlyos nemkívánatos komolyabb kardiológiai eseményt" tapasztaltak.
A legelső munkahelyemen, klinikai pszichológusként végzett munkám során egy megbeszélésen felvetettem egy olyan ember ügyét, aki az előző napon meghalt az ECT-asztalon. A pszichiáter azt válaszolta, hogy "Ez nem tartozik magára, és személyesen sértőnek tartom, hogy arra célozgat, hogy mi öltük meg őt". Amikor rámutattam, hogy a férfi dossziéjában az állt, hogy "ECT ellenjavallt - súlyos szívbetegség", kiutasítottak a megbeszélésről. Két éven át sikertelenül próbáltam elérni, hogy az ügyet kivizsgálják.
Működik-e az ECT?
A pszichiátria az elmúlt 36 évben nem tett kísérletet arra, hogy placebokontrollált vizsgálattal megállapítsa, hogy hasznos-e az ECT.
Az ECT-kutatási szakirodalom egésze kezdettől fogva rendkívül gyenge minőségű volt.
Eközben számos tanulmány készült a különböző típusú ECT-k és az ECT és az antidepresszánsok összehasonlításáról, amelyek más kérdések, mint a "Működik-e az ECT?". A 2009 és 2016 közötti ilyen jellegű tanulmányok áttekintése során arra a következtetésre jutottunk:
A 91 tanulmány közül csak kettőnek volt célja az ECT hatékonyságának értékelése. Mindkettő súlyosan hibás volt. A másik 89 közül egyik sem szolgáltatott szilárd bizonyítékot arra, hogy az ECT hatékony a depresszió kezelésére. Egyetlen tanulmány sem vizsgálta, hogy az ECT megelőzi-e az öngyilkosságot.
Valójában az ECT-kutatási szakirodalom egésze a kezdetektől fogva rendkívül gyenge minőségű volt. Például az 1955 és 1960 között a skizofréniával foglalkozó több mint 200 ECT-tanulmány közül csak 10-et "tekintettek elfogadhatónak" az érvényes és megbízható kutatás minimális követelményeinek való megfelelés szempontjából. Az Egyesült Királyság ECT felülvizsgálati csoportja (2003) arról számolt be, hogy 624 tanulmányból csak 73 (12%) felelt meg a felülvizsgálatba való felvételre vonatkozó előírásoknak, de ez a 12 százalék beszámoló "minősége" gyenge volt.
A modern ECT-kezelőknek tisztában kell lenniük azzal, hogy a placebohatás gyakran játszik szerepet. Az ECT-ben részesültek gyakran attól lesznek jobban, hogy a személyzet fokozott figyelmességgel kezeli őket.
Az ECT életeket ment?
Az általam készített áttekintések egyike sem, és a mások által végzett öt metaanalízis (több tanulmány adatainak összevonása) egyike sem mutatta ki ezt. Néhány tanulmány megállapította, hogy az ECT egyes résztvevők esetében átmenetileg csökkentheti az öngyilkosságról való gondolkodást, ami fontos. Egyik sem állapította meg azonban, hogy csökkenti az öngyilkosság tényleges előfordulását. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban, az eddigi legnagyobbban, az ECT-csoportba tartozó 14 810 beteg 16-szor nagyobb valószínűséggel lett öngyilkos az ECT-t követő egy évben, mint az 58 369 megfelelő kontrollcsoport.
Ráadásul egyesek megölik magukat az ECT által okozott károk miatt. Az emlékezet elvesztése bénító. Ernest Hemingway amerikai író nem sokkal az ECT után és öngyilkossága előtt megkérdezte: "Mi értelme van tönkretenni a fejemet, kitörölni az emlékezetemet, ami a tőkém, és ezzel tönkretenni az üzletemet? Ragyogó gyógymód volt, de a beteget elvesztettük".
Öt metaanalízis egyike sem azonosított egyetlen olyan tanulmányt sem, amely hosszú távú előnyöket mutatott volna ki, vagy amely azt bizonyította volna, hogy az ECT életeket ment meg. Megállapítottuk:
Tekintettel a maradandó memóriavesztés magas kockázatára, az ECT hatásosságának hosszú ideje tartó sikertelensége azt jelenti, hogy alkalmazását azonnal fel kell függeszteni, amíg egy sor jól megtervezett, randomizált, placebokontrollált tanulmány nem vizsgálja meg, hogy valóban vannak-e olyan jelentős előnyök, amelyekkel szemben a bizonyítottan jelentős kockázatok mérlegelhetők.
Nemcsak azt nem tudjuk, hogy működik-e, vagy hogy hány embernek okoz maradandó károsodást, de még azt sem tudjuk, hogy milyen gyakran használják még mindig, világszerte. Az Egyesült Államokban például egyáltalán nincs nemzeti szintű követése a gyakorlatnak. Az évi 100 000 emberre vonatkozó becsült számadat mantrává vált. Azt sem tudjuk, hogy az ECT használata világszerte növekszik-e vagy csökken. A legtöbb vizsgált országban a nők körülbelül kétszer olyan gyakran részesülnek ECT-ben, mint a férfiak, és az átlagéletkor körülbelül 62 év. Egy 2005-ben készített 170 oldalas jelentés megállapította: "A bizonyítékok alapján nem lehetett határozott következtetéseket levonni az ECT hatékonyságát illetően ... az idősebbeknél ... és a pszichiátriai problémákkal küzdő nőknél.".
Egyelőre hiába szakemberek, szervezetek, ECT-vel kezeltek és családtagjaik tiltakozása, az ECT-t továbbra is alkalmazzák a pszichiátriában.