Fordította: Szendi Gábor
A korai felismerés lehetséges, csak nem mindegy, milyen érdekektől vezérelten.
Source: www.Freepik.com
Annak megállapítása, hogy valaki Alzheimer-kóros-e, általában hosszas diagnosztikai eljárást igényel. Az orvos felveszi a beteg kórtörténetét, megbeszéli a tüneteket, verbális és vizuális kognitív teszteket végez.
A pácienst PET-vizsgálatnak, MRI-nek vagy gerincvelő-vizsgálatnak vethetik alá - olyan vizsgálatoknak, amelyek két fehérje, az Alzheimer-kórral összefüggésbe hozható amiloid plakkok és tau-csomók jelenlétét mutatják ki az agyban.
Mindez drámaian megváltozhat, ha az Alzheimer Szövetség munkacsoportja által javasolt új kritériumokat széles körben elfogadják.
A végleges ajánlások, amelyek még ebben az évben várhatóak, felgyorsítják a már folyamatban lévő változást: a betegségnek a tünetek és a viselkedés alapján történő meghatározása helyett a tisztán biológiai meghatározásra helyeződik a hangsúly.
Az Alzheimer-kór diagnózisának és fokozatainak módosított kritériumai című iránymutatás-tervezet egyszerűbb megközelítést szorgalmaz (1). Ez jelenthet egy vérvizsgálatot az amiloid jelenlétének kimutatására. Ilyen tesztek már most is rendelkezésre állnak egyes klinikákon és orvosi rendelőkben.
"Akinek az agyában biomarkerekkel kimutatható az amiloid, az beteg, függetlenül attól, hogy vannak-e tünetei vagy sem" - mondta Dr. Clifford R. Jack Jr., a munkacsoport elnöke, a Mayo Klinika Alzheimer-kutatója.
"A patológia már évekkel a tünetek megjelenése előtt is létezik" - tette hozzá. "Ez a tudomány. Ez megcáfolhatatlan."
Ő és a testületben dolgozó kollégái nem javasolják a kognitív hanyatlás tüneteit nem mutató személyek vizsgálatát. A szkeptikusok azonban azt jósolják, hogy ez valószínűleg mégis meg fog történni. Ha így lesz, akkor jelentős részüknél pozitív lesz az amiloidteszt, és ezért Alzheimer-kórral fogják diagnosztizálni őket.
Egy 2015-ös holland tanulmány becslése szerint a kognitív szempontból egészséges 50 évesek több mint 10 százaléka, a 60 évesek közel 16 százaléka és a 70 évesek 23 százaléka lenne az amiloid teszttel pozitív (2). A legtöbb ilyen személynél azonban soha nem alakulna ki demencia.
Számos szakértőt és érdekelt felet ezért továbbra sem győzött meg az az érv, hogy csak a biomarkerekre kéne hagyatkozni (3). Az American Geriatrics Society "korainak" nevezte a javasolt kritériumokat - és megjegyezte, hogy a bizottság tagjai között nagy arányban vannak a gyógyszeriparhoz és a biotechnológiai iparhoz kötődő személyek, ami potenciális összeférhetetlenséget eredményez (4).
"Ez legalább 5-10 év átugrását jelentené" - mondta Dr. Eric Widera, a San Franciscó-i Kaliforniai Egyetem geriátere, a The Journal of the American Geriatrics Society című folyóiratban megjelent élesen kritikus vezércikk szerzője (5).
Először is, a legjobb amiloid-vérvizsgálatok nagy pontosságúnak, a gerincvelői csapolásnál kevésbé invazívnak és az agyi szkennelésnél jóval olcsóbbnak bizonyultak. Ezenkívül az aducanumab (márkanév: Aduhelm) és a lecanemab (Leqembi), két olyan gyógyszer, amely eltávolítja az amiloidot az agyból, megkapta a hatósági engedélyt, bár heves viták közepette.
A vizsgálatok kimutatták, hogy a gyógyszerek szerény, de statisztikailag szignifikáns mértékben képesek voltak 18 hónap alatt lassítani a tünetek progresszióját az enyhe kognitív károsodásban vagy enyhe Alzheimer-kórban szenvedőknél. (A Biogen gyógyszergyártó cég visszavonja az aducanumabot (6), de más amiloidcsökkentő gyógyszerek is készülnek.)
De vajon elfogadható-e, hogy egy amiloidot kimutató vérvizsgálat alapján egészséges embereknél visszafordíthatatlan betegséget lehessen diagnosztizálni? Néhány orvos már most is foglalkozik ilyen igényekkel.
Az Alzheimer-kór diagnosztizálása a tünetek megjelenése előtt lehetővé tenné, hogy a még kifejlesztésre váró kezelésekkel megelőzhető legyen a memóriavesztés, az ítélőképesség csökkenése és a betegség okozta esetleges függőség. De vajon azok közül, akiknek az agyában amiloid található, hányan fognak végül demensekké válni?
A Mayo Clinic Study of Aging tanulmányában közel 5000 kognitív szempontból egészséges idős felnőttet követtek nyomon átlagosan 9,4 éven keresztül (7). Az APOE4 gént hordozók körében, amely az Alzheimer-kórra fokozott kockázatot jelent, magas demenciaarányt találtak,.
Azoknál a 65 éveseknél, akiknél magas volt az amiloid szintje, a demencia becsült élethosszig tartó kockázata nőknél 74 százalék, férfiaknál 62 százalék volt.
A National Institute on Aging szerint azonban az embereknek csak 15-25 százaléka hordozza ezt a gént (8). Azok között a résztvevők között, akik nem rendelkeztek ilyennel, a 65 éves férfiak és nők esetében a demencia becsült élethosszig tartó kockázata magas amiloidszint esetén 55 százalék, mérsékelt szint esetén pedig 36 százalék volt.
"Mivel az idősek körében magas a halálozási arány, sokan meghalnak, mielőtt demencia alakulna ki náluk" - mondta Dr. Jack.
Dr. Jason Karlawish, geriáter és a philadelphiai Penn Memory Center társigazgatója elmondta, hogy az amiloidot "olyan kockázati tényezőnek tekinti, mint amilyen a dohányzás a rák szempontjából".
"De úgy gondolom, hogy a bizonyítékok még mindig nem egyértelműek és meggyőzőek arra, hogy az amiloid önmagában meg tudja különböztetni az Alzheimer-beteget az egészségestől".
Az amiloidot csökkentő gyógyszerekkel kapcsolatos két nagyszabású, várhatóan 2027-ben és 2029-ben befejeződő, kognitív szempontból egészséges embereken végzett vizsgálat szolgáltathat ilyen bizonyítékot, ha sikerül kimutatni, hogy az amiloid eltávolítása megelőzi, megállítja vagy visszafordítja a kognitív hanyatlást ebben a korcsoportban.
Dr. Karlawish szerint a javasolt irányelvek egyelőre "még nem érettek meg a klinikai gyakorlat számára".
Ami a munkacsoportot illeti, a 22 tag körülbelül egyharmada gyógyszereket és diagnosztikus eszközöket fejlesztő vállalatok alkalmazásában áll, amint az a nyilvános adatokból kiderül (9). Körülbelül további egyharmaduk kutatási támogatásokat vagy szerződéseket, tanácsadói díjakat, tiszteletdíjakat vagy egyéb ipari forrásokból származó kifizetéseket ismert el.
"Közvetlenül hasznukra válna ez a változás a diagnosztikában" - mondta Dr. Widera. 40 millió kognitív szempontból egészséges amerikai esetében lehet pozitív az amiloidteszt, és diagnosztizálhatják őket Alzheimer-kórral, és esetleg elkezdhetik a gyógyszeres kezelést, annak ellenére, hogy egyelőre nincs bizonyíték arra, hogy a gyógyszerek hatásosak lennének a tünetmentes embereknél.
"Ezek nem ártalmatlan gyógyszerek" - tette hozzá Dr. Widera. "Életed hátralévő részében ezeket a gyógyszereket fogod szedni - mint a sztatinokat, csak sokkal drágábbak és sokkal veszélyesebbek." Az aducanumab és a lecanemab agyvérzést okozhat és csökkentheti az agytérfogatot; ezek a mellékhatások nem ritkák.
Dr. Widera bírálta továbbá a munkacsoport javaslatát, mert az nem tárgyalja az új kritériumok káros hatásait - beleértve azon emberek felesleges ijesztgetését, akiknél a demencia kialakulása valószínűtlen, valamint a foglalkoztatásban és a biztosításban való esetleges diszkriminációt.
Dr. Jack, akinek nincs bevallott összeférhetetlensége, megvédte munkacsoportját. "A tagok elkötelezettek amellett, hogy pontosan tükrözzék, mit mond a tudomány jelenlegi állása" - mondta. "Nem vették figyelembe a kereskedelmi hasznot. Mindenki arra összpontosított, hogy mi a legjobb a betegek számára".
Számos tanulmány azonban megállapította, hogy az ipari kifizetések és ösztöndíjak, de még az olcsó ajándék ételek is, mérhető befolyással bírnak (10). Ezek hatására az orvosok nagyobb valószínűséggel írnak fel reklámozott gyógyszereket (11), és kedvezőbb kutatási eredményeket produkálnak (12), amikor a gyártók állnak a háttérben.
Számos betegjogi csoport, köztük az Alzheimer Szövetség is ipari kapcsolatokkal rendelkezik (13).
A betegségek újradefiniálása vagy az iránymutatások felülvizsgálata gyakran a küszöbértékek csökkentésével és a betegségkategóriák kitágításával jár (14), amit néha "diagnosztikai kúszásnak" neveznek. A kórosnak számító vérnyomás és koleszterinszint küszöbértékei például most alacsonyabbak, mint a korábbi években voltak, és a prediabétesz diagnózis szintén bővíti a kezelhetők körét (15).
Ha az amiloidvizsgálat lesz a kritérium, "az Alzheimer-kór új járványa fog kialakulni" - jósolta Dr. Widera. "Nagy lendületet kap a korai felismerés".
Ennek egy részét maguk a betegek adhatják. "Az információs korszakban élünk, amikor az emberek többet szeretnének tudni jelenlegi és jövőbeli egészségükről" - mondta Dr. Gil Rabinovici neurológus, aki a San Franciscó-i Kaliforniai Egyetem Alzheimer-kór Kutatóközpontját vezeti. Az emberek egy része maga fogja követelni a szűrést.
Az Alzheimer-kór korai diagnózisa olyan életmódbeli változtatásokra - dohányzásról való leszokás, testmozgás, étrend javítása - ösztönözhet, amelyeknek még mindig "védő hatása lehet" - mondta.
"Én személy szerint nem szeretném tudni, ha plakkok volnának az agyamban" - tette hozzá. És nem írna fel amiloid gyógyszereket tünetmentes betegeknek, mondta, amíg további kutatások nem bizonyítják a hatékonyságot ebben a csoportban.
Ugyanakkor kétségtelen, hogy a betegségnek lehetnek korai előjelei, amivel még ma nem foglalkozik senki.
A viselkedéselemzés is előre jelezheti a bajt
Új kutatások szerint az emberek már jóval a demencia kialakulása előtt elkezdenek elmaradni a jelzáloghitelek, hitelkártyaszámlák és egyéb pénzügyi kötelezettségek kifizetésével.
A Federal Reserve Bank of New York és a Georgetown Egyetem közgazdászokból és egészségügyi szakértőkből álló csoportja a Medicare nyilvántartásait az Equifax hitelügynökség adataival kombinálta, hogy megvizsgálja, hogyan változott az emberek hitelfelvételi magatartása az Alzheimer-kór vagy egy hasonló betegség diagnózisa előtti és utáni években (16).
Amit találtak, az megdöbbentő volt: a később demenciában szenvedő emberek hitelmegbízhatósági pontszámai már jóval a betegség hivatalos megállapítása előtt meredeken zuhanni kezdenek. Egy évvel a diagnózis felállítása előtt ezek az emberek 17,2 százalékkal nagyobb valószínűséggel voltak késedelmesek jelzáloghitelük törlesztésével, mint a betegség megjelenése előtt, és 34,3 százalékkal nagyobb valószínűséggel voltak késedelmesek hitelkártyaszámláikkal. A problémák még korábban kezdődnek: a tanulmány bizonyítékot talált arra, hogy az emberek már öt évvel a diagnózis felállítása előtt elmaradnak a tartozásaikkal.
"Az eredmények mind egyértelműségükben, mind következetességükben szembetűnőek" - mondta Carole Roan Gresenz, a Georgetown Egyetem közgazdásza, a tanulmány egyik szerzője. Elmondta, hogy a hitelminősítések és a késedelmes fizetések "következetesen romlanak az idő múlásával, ahogy közeledik a diagnózis, és így szó szerint tükrözi a kognitív hanyatlásban bekövetkező változásokat, amelyeket megfigyelünk".
A kutatás kiegészíti az egyre növekvő számú munkát (17), amely azt dokumentálja, amit sok Alzheimer-kóros beteg és családtagjaik már tudnak: A döntéshozatal, beleértve a pénzügyi kérdéseket is, már jóval a diagnózis felállítása vagy akár csak a gyanúja előtt elkezdhet romlani. Azok az emberek, akiknél a kognitív hanyatlás kezd kialakulni, elmulaszthatják a kifizetéseket, impulzív vásárlásokat végezhetnek, vagy olyan kockázatos befektetésekbe fektethetnek pénzt, amelyeket a betegség előtt nem is gondoltak volna.
"Nemcsak a feledékenységük, hanem a kockázati toleranciájuk is megváltozik" - mondta Lauren Hersch Nicholas, a Coloradói Egyetem orvosi karának professzora, aki a demencia hatását tanulmányozta az emberek pénzügyeire (18). "Hirtelen jó lépésnek tűnhet, ha egy diverzifikált pénzügyi portfóliót átcsoportosítunk egy olyan részvénybe, amelyet valaki ajánlott."
A betegség korai stádiumában lévő emberek szintén ki vannak téve az átveréseknek és csalásoknak - tette hozzá Dr. Nicholas, aki nem vett részt a New York-i Fed kutatásában. Egy tavaly közzétett vizsgálatban ő és több társszerzője megállapította, hogy a demencia kialakulásának valószínűsíthetően kitett emberek háztartási vagyona csökkent a diagnózist megelőző évtizedben (19).
A problémák valószínűleg csak növekedni fognak, ahogy az amerikai népesség öregszik, és egyre több embernél alakul ki demencia. A New York-i Fed tanulmány becslése szerint a következő évtizedben 600 000 fizetésképtelenség fog bekövetkezni a nem diagnosztizált memóriazavarok miatt.
A kutatók szerint ez valószínűleg a következmények alulbecslése. Adataik csak a hiteljelentésekben megjelenő problémákat, például a késedelmes fizetéseket tartalmazzák, nem pedig a betegség által okozott egyéb pénzügyi hatások sokkal szélesebb körét.
Nem sokkal azelőtt, hogy Alzheimer-kórral diagnosztizálták, Jay Reinstein vett egy BMW-t, amit nem engedhetett volna meg magának.
"Bementem egy bemutatóterembe, és egy BMW-vel jöttem haza" - mondta. "A feleségem nem volt elragadtatva." Évek óta memóriazavarokat észlelt magán, de ezeket a megterhelő munkája miatt nem vette figyelembe. A 63 éves Reinstein úr szerencsés. Állami nyugdíja van, és van egy felesége, aki szemmel tudja tartani a költekezését. A kevesebb forrással rendelkezők számára azonban a diagnózis előtti években hozott hibás pénzügyi döntések súlyos következményekkel járhatnak.
A kutatók remélték, hogy az adatok végül lehetővé tehetik számukra egy olyan előrejelző algoritmus kifejlesztését, amely megjelölheti azokat az embereket, akik az Alzheimer-kórral összefüggő pénzügyi döntéshozatali zavarokban szenvedhetnek.
Addig is, mondták a kutatók, eredményeiknek figyelmeztetésnek kell lenniük az idősebb amerikaiak és családtagjaik számára, hogy fel kell készülniük az Alzheimer-kór lehetőségére.
Hivatkozások:
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
3. https://www.thehastingscenter.org/
4. https://www.americangeriatrics.org/
5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
11. https://www.acpjournals.org/
12. https://www.cochranelibrary.com/
16. https://www.newyorkfed.org/