Fordította: Czárán Judit
Vajon a szenvedélybetegség tényleg betegség vagy rossz szokás, amit nehéz elhagyni?
Kevés nyomasztóbb rémálom van, mint belekerülni a függőség ördögi körébe, kevés olyan kín, mint a kétségbeesés, a bűntudat és a szégyen, amit a függő ember érez, aki nem tudja letenni az üveget, a tűt vagy a cigarettát, még akkor sem, ha emiatt mindent, akár az életet is elveszítheti.
"Azt szoktuk gondolni, hogy egy anya gyermekei iránti szeretetében maga a túlélési ösztön testesül meg" - mondja Marvin Seppala, a Hazelden Betty Ford Alapítvány főorvosa -, "én azonban emlékszem egy amfetaminfüggő nőre a praxisomból, aki egyedülálló anyukaként, két 5 év alatti gyerekkel próbált meg leszokni. Aztán egy nap lement a boltba vásárolni, és véletlenül találkozott a dílerével. Utána négy napra eltűnt, a gyerekeit pedig otthagyta egyedül a lakásban."
Az ember egyszerűen beleborzong az efféle történetekbe. Hogy lehet felfogni ezt a felfoghatatlan viselkedést?
"Ez a nő ugyanúgy szerette a gyerekeit, ahogy én szeretem az enyéimet" - mondja Seppala. "Abban a pillanatban azonban a szerhez való hozzájutás vágya erősebbnek bizonyult, mint a gyerekei iránti szeretete."
Seppala, akihez két évvel később ez a nő tanácsadásra járt, hogy visszaszerezze a gyerekeit, úgy véli, ennél brutális bizonyíték nem kell "arra a végzetes hatalomra, amellyel a függőség nevű betegség bír az ember felett."
A "betegség" szót nem véletlenül használom. A National Institute on Drug Abuse (NIDA) szerint "a függőség az agy krónikus, bisszaesésre hajlamos betegsége, amely kényszeres szerkereséssel és szerhasználattal, illetve a káros következmények figyelmen kívül hagyásával jár". A The American Society of AddictionMedicine is hasonlóan fogalmaz: "A függőség az agyi jutalmazó központ, a motiváció, a memória és a kapcsolódó áramkörök elsődleges, krónikus betegsége." Az alkoholizmust az American Medical Association már 1967-ben betegséggé nyilvánította. Az emberek nagy része is úgy gondolja, hogy a függőség betegség, hiszen mi más lehetne valami, ami ennyire megmagyarázhatatlan és alattomos, és ilyen szörnyű, gyakran halálos következményekkel jár? Ahogy Seppala mondja: "Ha a jelenséget betegségként diagnosztizáljuk, az segít megérteni a függőknek ezt a teljesen irracionális és megdöbbentő viselkedését."
És különben is, ha a függőség nem betegség, akkor mi?
Nagyon rossz szokás? A rossz szokások nem olyan dolgok, amik miatt akár a gyerekeinket is elveszíthetjük. Az, hogy betegségnek vagy rossz szokásnak tekintjük a függőséget, nem azon múlik, hogy vannak-e súlyos következményei. Vannak függők, akik sokáig képesek ellavírozni, nem szenvednek autóbalesetet, nem vesztik el a házukat vagy a házastársukat.
A megkülönböztetést az sem indokolja, hogy míg egy rossz szokást sokszor nagyon nehéz megtörni, addig a függőség leküzdése akár tragikusan lehetetlennek is bizonyulhat. Hiszen vannak emberek, akik le tudnak mondani a cigarettáról, a kokainról vagy a heroinról. Mások még a körömrágásról sem képesek leszokni egész életükben.
Az választóvonalak olyannyira törékenyek, mondja Marc Lewis idegtudós, A vágy biológiája és egy függő agy emlékiratai című könyv szerzője, hogy lehet, hogy át kell értékelnünk, hogy mi a függőség és mi nem az.
A vita a függőség természetéről évezredek óta tart. Vajon az, hogy valaki képtelen nemet mondani valamilyen szerre, erkölcsi vagy orvosi probléma? A test vagy az akarat fogyatékossága? Bár a mai napig tartja magát a feltételezés, sőt, a vád, hogy a függő emberek valójában gyengék és mohók, az Anonim Alkoholisták 1930-as években történt megalapítása óta az emberek már kicsit több megértéssel viseltetnek a függőségekkel szemben.
"Az Anonim Alkoholisták abból indultak ki, hogy az alkoholisták szenvedő emberek, akiknek joguk van hozzá, sőt, kötelességük megpróbálni enyhíteni a szenvedéseiken" - írja Lewis. "Az AA sokat tett azért, hogy a társadalom megértse, hogy a függőknek segítségre van szükségük, nem elutasításra, és hogy az állapotuk igenis javítható." Bár az AA elsősorban arra a kérdésre fókuszált, hogy a függőségből, mint "spirituális betegségből" hogy lesz mentális megszállottság, illetve fizikai kényszer, a program annak a nézetnek a megerősítésében is komoly szerepet játszott, hogy az alkoholizmus veleszületett hajlam.
Ma a függőség betegségmodelljét ki-ki a saját egyéni ízlése szerint vagy tudományos konszenzusnak, vagy jó szándékú, de téves konvenciónak tekinti. Amellett, hogy ezt a modellt tudományosan megalapozottnak tekintsük, nagyon erős érvek szólnak. Nora Volkow idegtudós, a NIDA igazgatója a szervezet oldalán megjelent 2018-as blogbejegyzésében elmesélte, hogy fiatal tudósként részt vett egy 1980-as években végzett kutatásban, amely "először bizonyította be humán vizsgálatokban, hogy a függők agyában olyan elváltozások figyelhetők meg, amelyek megmagyarázhatják kábítószer-fogyasztásuk kényszeres jellegét. Ezek a változások annyira egyértelműek, hogy bizonyos esetekben elég egy pillantást vetni az illető agyáról készült képfelvételre, hogy megállapítsuk: függő személyről van szó." A függőségnek, mint agyi betegségnek a koncepciója az 1990-es években tovább erősödött, miután H.W. Bush amerikai elnök az évtizedet az Agy Évtizedének nyilvánította.
Hogy a szerhasználat változásokat idéz elő az agy struktúrájában és működésében, vitathatatlan tény, mondja Lewis.
Ez látszólag el is dönti a vitát. "Végtére is a cukorbetegek hasnyálmirigyében és a szívbetegek szívében is megfigyelhetők elváltozások. A hepatitiszeseknek a mája, a tüdőrákosoknak a tüdeje más, mint az egészségeseknek. Ha valami változást idéz elő egy szervünk alakjában vagy működésében, és ez a változás nehezen vagy egyáltalán nem visszafordítható, akkor azt a valamit betegségnek nevezzük."
Csakhogy itt egy nagyon fontos különbség elsikkad - mind tudományos, mind a terápiás szempontból - állítja Lewis. A változások, amik a függő ember agyában megfigyelhetők, "sokkal inkább nevezhetők normálisnak, mint abnormálisnak". Márpedig ez szerinte azt bizonyítja, hogy "a függőség szokás". Kétségtelenül olyan szokás, amely "az önkontroll csökkenésével jár", ami "nagyon rossz hír a függő és a közvetlen környezete számára. Ám a függőség súlyos következményei ugyanúgy nem teszik a függőséget betegséggé, ahogy az erőszak következményei sem teszik betegséggé az erőszakot, vagy a rasszizmus következményei a rasszizmust."
Lewis és Volkow jól ismerik egymás nézeteit. Mindketten részt vettek például egy ötnapos beszélgetésen a dalai lámával, amelyre egy, a függőségről és vágyról rendezett konferencia keretében az indiai Dharamshalában került sor, és amelyet az Elme és Élet Intézet szponzorált. Volkow elismeri, hogy a függőség orvosi modelljét sokan bírálják.
"Szerintük, ha a függőségre betegségként tekintünk, azzal alábecsüljük azokat a fontos társadalmi és környezeti tényezőket, amelyek szerepet játszanak a függőség kialakulásában" - mondja. "Pedig mi csak annyit állítunk, hogy a függőség agyi hálózatok rendellenessége, nem tagadjuk az olyan stresszforrások jelentőségét, mint a magány, a szegénység, az erőszak és egyéb lelki és környezeti hatások". "Valójában a függőség tudományos megközelítésének domináns elméleti kerete ma a biopszichoszociális modell, amely felismeri és figyelembe veszi a biológia, a viselkedés és a környezet közötti bonyolult interakciókat".
Volkow megjegyzi, hogy az agyi betegség modell kritikusai szerint ez a modell figyelmen kívül hagyja a tanulás döntő szerepét.
Azt sugallják, hogy a függőség nem különbözik gyökeresen más olyan tapasztalatoktól, amelyek átrendezik az ember korábbi motivációs rendszerét, következésképpen változásokat idéznek elő az agyban. Azt is elismeri, hogy "egyes kritikusok helyesen mutatnak rá, hogy a függő emberek nem kis százaléka végül orvosi kezelés nélkül is meggyógyul".
Lewis viszont nagyra értékeli, hogy Volkow és mások a betegségmodellt haladásnak tekintik ahhoz képest, hogy a függőkre többszáz éven keresztül akaratgyenge és romlott emberekként tekintettek. Ez kétségtelenül a jó irányba tett lépés. Megjegyzi, hogy "a betegség modell arra is jó volt, hogy ösztönözte az új kutatásokat, segítette hatékony gyógyszerek kifejlesztését és erősítette azt a felfogást, hogy a függőségnek vannak biológiai aspektusai is."
Lewis azt is elismeri, hogy van társadalmi haszna annak, hogy Volkow betegségnek nevezi a függőséget. "Ez ugyanis nemcsak nagymértékben csökkenti a függők stigmatizálását és kriminalizálását, hanem azt is jelentősen megkönnyíti, hogy segítséghez jussanak." - mondja. És ez fontos. Ugyanis sok függő éppen a stigmatizáció miatt nem kér segítséget. A függőség betegségkoncepciója mindenütt jelen van a 12 lépéses gyógyulás szeánszokon (annak ellenére, hogy a "kezelés", amit ez a 12 lépés kínál, hatékony, de távolról sem orvosi módszerekkel dolgozik, hanem a közösség erején, a tehetetlenség beismerésén, a személyes leltárkészítésen és a jóvátétel szándékán alapul. A stigmatizáció a függő családtagjainak is rossz; ahogy Lewis mondja, a családtagoknak jó okuk van rá, hogy betegségként tekintsenek a függőségre, "hiszen ez érthetővé, sőt akár megbocsáthatóvá is teszi a szeretett ember 'elfogadhatatlan viselkedését'".
Ám Lewis szerint hátránya is van annak, ha a függő ember betegség áldoztaként tekint magára. Egy William Miller pszichológus és kollégái által 1996-ban az Addiction című folyóiratban publikált vizsgálat szerint a rehabilitációs programokban résztvevők körében annál nagyobb volt a hat hónapon belüli visszaesés kockázata, minél inkább betegségként tekintettek a függőségükre. Sok szakember viszont azt állítja, hogy ha nem betegségként kezelik a problémát, akkor nem kezelik sehogyan se. De, ha ez igaz is, "az még nem teszi tudományos értelemben helyessé" a függőség betegségként való definiálását, mondja Lewis. "Márpedig a tudománytalan megközelítések torz és hatástalan kezelésekhez vezetnek."
A betegség kontra szokás vitára gyakran bináris kérdésként tekintenek, de ahogy a Hazelden munkatársa, Seppala mondja, az agy jutalmazó- és válaszrendszere inkább egy spektrumot alkot. Vegyük azokat az agyi elváltozásokat, amelyeknek a feltérképezésében az 1980-as években Volkow is részt vett. A Yale kutatója, Sally Satel és az Emory Egyetem munkatársa Scott Lilienfeld egyáltalán nem találják ezeket olyan egyértelműnek, mint első ránézésre tűnik - ezt meggyőzően fejtették ki a Frontiers in Psychiatry című folyóiratban 2013-ban megjelent "A függőség nem agyi betegség" című cikkükben.
"Minden amit az életben megtapasztalatunk vagy átélünk, idéz elő változást az agyunkban - az is, ha megtanulunk egy idege nyelvet vagy ha megtanulunk egy új városban tájékozódni" - így Satel és Lilienfeld. "Az is igaz, hogy nem minden agyi változás egyforma. Megtanulni franciául nem ugyanaz, mint felvenni egy destruktív szokást. Függőség esetén bizonyos agyterületek olyan intenzíven aktiválódnak, hogy a szerhasználó nehezen tudja elhagyni a rossz szokást."
Más szavakkal, a függőség ennek a nem-bináris spektrumnak a rosszabb végén helyezkedik el. A spektrumoknál azonban az a helyzet, hogy sokszor van egy pont, ahol a mennyiség minőségbe csap át, mint ahogy hidegben a víz is egy darabig egyre hidegebb és hidegebb lesz, míg egy bizonyos ponton aztán jéggé válik. Hasonlóképpen, míg a dopaminszint az agyban alapvetően dinamikus - mondja Seppala -, a függőségben a dopamin olyan mennyiségben szabadul fel, ami természetes körülmények közt soha. Ilyenkor túlpörög a rendszert, és a függőség azért alakul ki, mert a szervezet megpróbálja szabályozni és fenntartani a homeosztázist. Valójában ezért tűnik úgy, hogy a függőség "eltéríti" az agyat. Ezt a kifejezést gyakran használják a függőséggel kapcsolatban. Volkow is használja, bár azt is mondja, hogy "a metaforák érzékeltetik a dolog komplexitását, de a finomságok elrejtése árán". Még Satel és Lilienfeld is megjegyzik, hogy "A függőség kialakulása során az agyi áramkörök birtokbavételének érzékeltetésére ez egy használható metafora. Az agyi betegség elmélethez ragaszkodók szemében azonban az 'eltérítés' egy mindent vagy semmit történés, olyan, mint egy kapcsoló az agyban, amely, ha egyszer bekapcsol, akkor a függő számára nincs többé menekvés."
De tényleg lehetséges, hogy ha ez a kapcsoló egyszer bekapcsol, akkor a túlzott alkohol- vagy drogfogyasztás agyi betegséggé válik? És az vajon hogyan illik bele a NIDA definíciójába, amely szerint a függőség krónikus, rendre kiújuló betegség, hogy az emberek le tudnak szokni a bénító drogok és az alkohol használatáról, és ez a statisztikák szerint ráadásul nem is annyira kivételnek, mint inkább szabálynak tekinthető?
A vita folytatódik a könyvek lapjain és a folyóiratok hasábjain, ám közben a tesztelések is folyamatosan tartanak. Több mint egy évtized telt el azóta, hogy elfogadták a Paul Wellstone és Pete Domenici nevével fémjelzett 2008-as Mental Health Parity and Addiction Equity Act (A mentális egészségügyi egyenlőség és a szenvedélybetegségek egyenjogúságáról szóló törvény) névre hallgató, mérföldkőnek számító jogszabályt.
Ez a szövetségi törvény tiltja, hogy "az egészségbiztosítók azon csoportjai, amelyek mentális vagy kábítószer-használati problémákkal küzdők ellátásával foglalkoznak, kedvezőtlenebb feltételeket szabjanak meg ezekre az ellátásokra, mint az orvosi/sebészeti kezelésekre általában". A mentális egészséggel foglalkozó szakemberek keményen harcoltak ezért a törvényért, és amit elértek, kétségtelenül hatalmas győzelem volt.
Csakhogy a törvény ezzel egyúttal kőbe véste a függőség tökéletlen definícióját is. "A függőség biológiájának és a függőség élményének összekapcsolása nem egyszerű dolog" - írja Lewis. A képalkotó eljárások során összegyűjtött adatok elemzése és a személyes tapasztalatok vizsgálata gyökeresen eltérő felvetések. "A feladat az, hogy leromboljuk a mítoszokat és előítéleteket, és megteremtsük azokat a kereteket, amelyek közt reálisabb képet tudunk kialakítani a függőségről, anélkül, hogy tagadnánk annak biológiai vagy pszichológiai aspektusait."
Bár a függők agyának képalkotó eljárással történő vizsgálata és a függőség érzelmi és pszichológiai valóságának megértése természetesen nem zárja ki egymást, a kettő határozottan nem ugyanaz. "A függőség idegrendszer-központú felfogásának egyik hiányossága" Satel és Lilienfeld szerint az, hogy "nem vesz tudomást arról, hány ember nyúl azért drogokhoz, hogy átmenetileg enyhítsen valamilyen lelki fájdalmán: az önutálatán, a szorongásán, az elidegenedettségén, a magányosságán, vagy azon, hogy rosszul tűri a stresszt vagy éppen a monotóniát. Az agyi betegség modell ilyenkor nem használható, mivel nem veszi figyelembe a függőséget kiváltó és fenntartó érzelmi logikát." Ha nagyon fáj valami, akkor a droghasználat sajátos módon igazolható, de ez nem úgy hangzik, mint egy betegség.
A különböző függőségek és a függőségek destruktív hatalmának leírásában valószínűleg soha nem lesz hiány, de vajon lesz-e valaha a függőségnek olyan definíciója, ami szinte mindenkit kielégít? Talán. Azt tudjuk, hogy a függőség tulajdonképpen a szükség vagy a vágy intenzitásáról szól. Azt is tudjuk, hogy nagyon mélyen be tud épülni az emberbe, néha lassan, lépésről-lépésre, máskor elképesztő gyorsasággal. Azt is tudjuk, hogy ahogy Lewis mondja "ennek a folyamatnak a neurológiai mechanizmusa több agyi régiót érint, amelyek egymásba fonódva hálózatot alkotnak, és a életben tartják a függőséget."
De Satel és Lileinfeld szerint a függőség leghasznosabb definíciója az lehet, amely egyszerűen megállapítja azokat a jellegzetes viselkedésmódokat, amelyeket függőségként ismerünk fel, és ezen nem megy túl. Az elméleti modellek kerülésének a szépsége - és a haszna- abban áll, hogy "tágabb kereteket biztosít és szélesebb körű gondolkodást tesz lehetővé a kutatások, a kezelések és a követendő irányelvek tekintetében", - mondják. A kutatások továbbra is "értékes információkkal fognak szolgálni a vágyakozással, a kényszerrel és az önkontrollal kapcsolatos idegi mechanizmusokról - amely információkat egy nap talán a klinikumban is fel lehet majd használni.
De a felépülés, a módszertől vagy modelltől függetlenül, továbbra is kemény napi munka, emberi folyamat lesz, amelynek lényege a céltudatos cselekvés, a szándék, a döntés és a döntések következményeivel való szembenézés."
Akárhogy is alakul a függőséggel kapcsolatos vita, jó okunk van remélni, hogy megszűnni nem fog. Ahogy a "betegség" szó használata sem fog megszűnni. Mert a szó nagyot üt, és a mi neurológia-mániás korunkban az agyi betegségeket rendkívül nagy érdeklődés övezi.
Viszont maga a tény, hogy folyamatos vita van a kérdés körül, inkább tágítja, mind szűkíti a látókörünket. A politikában az emberek egymás ellen vitatkoznak, a tudományban azonban a vita gyakran új felismerésekhez vezet. A gyógyulásról való gondolkodásnak pedig bizonyos értelemben van egy jellegzetesen amerikai vonása is. Mi, amerikaiak hiszünk a második esélyben; becsüljük azt, ha valaki képes megváltozni. Tudjuk, milyen nehéz ez, de minden idegszálunk tiltakozik az ellen, hogy laboratóriumi patkányok viselkedéséből következtessenek a mi viselkedésünkre. Az emberi fajnak vannak problémái, de az embernek van akarata, az emberben van elszántság és elkötelezettség.