Zaria Gorvett:
Hogyan befolyásolhatja a vegán étrend az intelligenciáját.

Fordította:Szendi Gábor

Forrás:Zaria Gorvett How a vegan diet could affect your intelligence. 2020. január

A vegán étrendben kevés - vagy egyes esetekben teljesen hiányzik - számos fontos agyi tápanyag. Vajon ezek a hiányosságok befolyásolhatják a vegánok gondolkodási képességeit?

 

A Google adatkezelési elvei

 

A vegán étrendben kevés - vagy egyes esetekben teljesen hiányzik - számos fontos agyi tápanyag. Vajon ezek a hiányosságok befolyásolhatják a vegánok gondolkodási képességeit?

Az elképzelés, hogy a hús kerülése káros az agyunknak, implikál néhány intuitív feltevést; az antropológusok évtizedek óta vitatkoznak arról, hogy mit ettek őseink, de sok tudós úgy véli, hogy sok csontot törtek össze a velőért és sok agyat szürcsöltek azon az úton, amin ez a figyelemre méltó, 1.4 kg-os szervünk kialakult (1). Egyesek odáig mentek, hogy szerintük, a hús tett minket emberré (2).

Ennek egyik oka, hogy az intelligencia költséges - az agy a napi kalóriánk mintegy 20%-át emészti fel, noha testsúlyunknak csupán 2%-át teszi ki -, és mi sem jobb módja annak, hogy megtaláljuk a zsírok, aminosavak, vitaminok és ásványi anyagok hatalmas tárházát, amelyre ennek az igényes szervnek szüksége van, mint hogy olyan állatokból lakmározunk, amelyek ezeket már fáradságos munkával összegyűjtötték vagy előállították.

A cég általam ajánlott kedvezményes termékei itt tekinthetők meg


Bár nehéz elképzelni, hogy őseink a fehérrépát választották a tonhal helyett, de ma már más a helyzet. A legfrissebb statisztikák szerint mintegy 375 millió vegetáriánus él a Földön (3). Nyugaton a veganizmus levedlette magáról a hippi stigmát, és az egyik leggyorsabban növekvő ezredfordulói trenddé vált; az Egyesült Államokban 2014 és 2017 között 600%-kal nőtt a növényi étrenden élők száma (4). Eközben Indiában a húsmentes étrend már az i. e. 6. század óta elterjedt (5).

Egyrészt a növényi alapú étrendek tápanyaghiányaival kapcsolatos aggodalmakról a közelmúltban számos riasztó címlapsztori született, többek között arra figyelmeztetve, hogy a különféle növényalapú étrendek gátolhatják az agy fejlődését (6), és visszafordíthatatlan károsodást okozhatnak az idegrendszerben (7). Még 2016-ban a Német Táplálkozástudományi Társaság (8) odáig ment, hogy kategorikusan kijelentette: a gyermekek, a terhes vagy szoptató nők és a serdülők számára - a vegán étrend nem ajánlott, amit a kutatások 2018-as áttekintése is alátámasztott (9). Miután a belga Királyi Orvosi Akadémia úgy döntött, hogy a vegán étrend "nem megfelelő" a gyermekek számára (10), Belgiumban azok a szülők, akik vegán étrendet erőltetnek utódaikra, egy napon akár börtönben is találhatják magukat (11).

Másrészt viszont, ha a húsról való lemondásnak valódi hatása lenne az agyunkra, azt gondolnánk, hogy már észrevettük volna. Tehát valóban károsítja az intellektusunkat, vagy ez az egész csak az ismeretlentől való félelem?

Ideális esetben a vegán étrend agyra gyakorolt hatásának vizsgálatához foghatnánk egy véletlenszerűen kiválasztott embercsoportot, és megkérnénk a felét, hogy hagyjon fel az állati termékek fogyasztásával - majd megnéznénk, mi történik. De egyetlen ilyen vizsgálat sincs.

Számos olyan fontos agyi tápanyag van, amely egyszerűen nem található meg a növényekben vagy a gombákban.

Ehelyett az egyetlen kutatás, amely közel jár hozzá, a fordítottját vizsgálta. A vizsgálatot 555 kenyai iskoláson végezték, akiket hét iskolai féléven keresztül három különböző típusú leves - egy húsos, egy tejes és egy olajos - egyikét vagy egyáltalán nem kaptak levest uzsonnaként (12). Előtte és utána tesztelték őket, hogy lássák, hogyan viszonyul egymáshoz a csoportok intelligenciája. Gazdasági körülményeik miatt a gyerekek többsége a vizsgálat kezdetén ténylegesen vegetáriánus volt.

Meglepő módon azok a gyerekek, akik minden nap húst tartalmazó levest kaptak, jelentős előnyre tettek szert. A vizsgálat végére az összes többi gyermeket felülmúlták a nem verbális gondolkodást vizsgáló tesztben. A hozzáadott olajat tartalmazó levest kapó gyerekekkel együtt ők teljesítettek a legjobban egy számolási képességet vizsgáló tesztben is. Természetesen további kutatásokra van szükség annak igazolására, hogy ez a hatás valós-e, és hogy a fejlett országokban élő felnőttekre is érvényes-e. De érdekes kérdéseket vet fel azzal kapcsolatban, hogy a veganizmus esetleg hátráltathat-e egyeseket.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Valójában számos olyan fontos agyi tápanyag van, amely egyszerűen nem található meg sem a növényekben, sem a gombákban. A kreatin, a karnozin, a taurin, az EPA és DHA omega-3 (egy harmadik fajta megtalálható a növényekben), a hem-vas, valamint a B12- és D3-vitamin általában csak állati eredetű élelmiszerekben fordulnak elő, bár laboratóriumban szintetizálhatók, vagy nem állati eredetű forrásokból, például algákból, baktériumokból vagy zuzmókból kivonhatók, és hozzáadhatók a táplálékkiegészítőkhöz. (Az algákból kivont B12 azonban un. pszeudó B12, azaz hasonló, de hatástalan vegyület. A növényi omega-3 pedig 10%-ban hasznosul, és az átalakító enzim konvertáló képessége erősen korlátozott. -Sz.G. megj.)

Mások megtalálhatók a vegán élelmiszerekben, de csak csekély mennyiségben; ahhoz, hogy az egyik leggazdagabb növényi forrásból, a burgonyából a napi szükséges minimális B6-vitamin mennyiséget (1,3 mg) megkapjuk, körülbelül 750 g-nak megfelelő burgonyát kellene fogyasztanunk. Finom, de nem túl praktikus (13).

És bár a szervezet képes az étrendünkben található egyéb összetevőkből előállítani néhány ilyen létfontosságú, az agy számára fontos vegyületet, ez a lehetőség többnyire nem elegendő ahhoz, hogy pótolja ezeket a táplálkozási hiányosságokat. A vegetáriánusok és vegánok szervezetében a fent felsorolt összes tápanyag esetében kimutatták, hogy a szervezetükben kevesebb van belőlük. Bizonyos esetekben a hiány nem kivétel - ez teljesen az elvárható.

Egyelőre nagyrészt rejtély, hogy ezek a hiányosságok milyen hatással vannak a vegánok életére. De a közelmúltban készült tanulmányok egy része már szolgáltatott néhány támpontot - és ezek nyugtalanító információkat tárnak elénk.

"Azt hiszem, van néhány komoly hatása annak a ténynek, hogy a növényi alapú étrend egyre nagyobb teret nyer" - mondja Taylor Wallace, élelmiszertudós és a Think Healthy Group (Gondolkodj egészségesen) nevű táplálkozási tanácsadó cég vezérigazgatója. "Nem arról van szó, hogy a növényi alapú táplálkozás eleve rossz, de nem hiszem, hogy eléggé felvilágosítjuk az embereket azokról a tápanyagokról, amelyek elsősorban állati eredetű termékekből származnak".

A vegánok számára az egyik legismertebb kihívás az elegendő B12-vitamin bevitele, amely csak állati eredetű termékekben, például tojásban és húsban található meg. Más fajok az emésztőrendszerükben vagy az ürülékükben élő baktériumokból szerzik be; vagy közvetlenül felszívják, vagy a saját ürüléküket rágcsálva veszik magukhoz, de sajnos (vagy szerencsére, attól függően, honnan nézzük) az ember egyikre sem képes.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Az élet későbbi szakaszában a vérben lévő B12 mennyisége közvetlen összefüggést mutat az IQ-val.

"Van néhány tragikus eset, amikor a gyerekek agya azért nem fejlődött megfelelően, mert a szüleik rosszul informált vegánok voltak" - mondja David Benton, aki a Swansea Egyetemen az étrendünk és az agy kémiája közötti kapcsolatot tanulmányozza. Az egyik példában a gyermek képtelen volt ülni vagy mosolyogni. Egy másikban kómába esett.

Az élet későbbi szakaszában a vérben lévő B12 mennyisége közvetlen összefüggést mutat az IQ-val (14). Időseknél egy tanulmány szerint az alacsonyabb B12-értékkel rendelkezők agya hatszor nagyobb valószínűséggel zsugorodik (15).

Ennek ellenére az alacsony B12-érték a vegánok körében is széles körben elterjedt. Egy brit tanulmány szerint a mintában szereplő vegánok fele B12-hiányos volt (16). India egyes részein a probléma endémiás - valószínűleg a húsmentes étrend népszerűségének következményeként (17).

Egy másik tápanyag, amely a tipikus vegán étrendben kevés, a vas. Bár gyakran a vérrel asszociálunk rá, a vas az agy fejlődésében is kiemelkedő szerepet játszik, és elengedhetetlen ahhoz, hogy egész életünk során egészséges maradjon. Egy 2007-es tanulmány például azt találta, hogy fiatal nőknek adott vaspótlás jelentős szellemi fejlődéshez vezetett (18). Azoknál, akiknek a vérében a vizsgálat során emelkedett a vasszint, egy kognitív teszten nyújtott teljesítményük ötszörösére-hétszeresére javult, míg azoknál a résztvevőknél, akiknek a hemoglobinszintje emelkedett, a feldolgozási sebességükben tapasztaltak javulást.

Meglepően könnyű vashiányba csúszni, pedig a vas a bolygónk belső tömegének 80%-át teszi ki (19). Vélhetően, világszerte akár kétmilliárd ember is hiányt szenved ebből az elemből, így ez a leggyakoribb táplálkozási hiányosság. A vegánok különösen hajlamosak erre, mivel a szervezetben legkönnyebben felszívódó forma a " hem-vas", amely csak az állati fehérjékben található meg (20). Egy német tanulmány szerint a vizsgált vegánok 40%-a kevesebbet fogyasztott az ajánlott napi mennyiségnél (21).

A vegánok körében gyakori hiányosságok közé tartozik még a D3-vitamin, az omega-3, a szelén, a folát és a jód. Bár a szervezet képes D3-at előállítani, ha a bőr napfénynek van kitéve, ez nem pótolja azt a többletet, ami a vegánok étrendjéből hiányzik. A téli hónapokban, amikor gyengébb a napsütés, az Egyesült Királyságban élő mindenevőknek közel 40%-kal több D3-vitamin van a vérükben, mint a vegánoknak (22). (Ezzel együtt D-vitaminhiányosak a mindenevők is! -Sz. G. megj.)

Természetesen ezek közül néhányat könnyen be lehet szerezni kiegészítőkből. Mások azonban annyira ismeretlenek, hogy a vegánok valószínűleg még csak nem is hallottak róluk - nemhogy rájönnének, hogy hiányuktól szenvedhetnek. (Ráadásul a fanatikusok nem hajlandók állati eredetű pótlást szedni. -Sz. G. megj.)

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


A vegánok számára komoly problémát jelenthet, hogy jelenleg nem tudjuk, mire van szüksége az agynak az egészséghez.

Egy jó példa erre a taurin. Ez a rejtélyes aminosav az egyik legbőségesebb az emberi agyban, ahol a feltételezések szerint számos fontos folyamatot támogat, például a neuronok számának szabályozását. Gyakran adják koffeintartalmú energiaitalokhoz, mert - valószínűleg tévhit - azt hiszik, hogy azonnali kognitív javulást eredményezhet (23).

Bár egyes tejtermékekben kis mennyiségű taurin található, a fő étrendi forrást a hús és a tenger gyümölcsei jelentik. "Egyes fajok képesek az összes szükséges taurint előállítani" - mondja Jang-Yen Wu, a Florida Atlantic Egyetem orvosbiológusa. "Az embereknek azonban erre nagyon korlátozott a képességük."

Emiatt a vegánok szervezetében általában kevesebb taurin található (24). Azt még senki sem vizsgálta, hogy ez hogyan hathat a kognitív képességeikre, de az agyban betöltött szerepéről szóló ismereteink alapján Wu szerint a vegánoknak taurin tablettát kellene szedniük. "Az emberek hiányt szenvedhetnek, ha korlátozzák az étrendjüket, mert a zöldségeknek nincs taurin tartalma" - mondja.

Valójában a vegánok számára komoly problémát jelenthet, hogy jelenleg nem tudjuk, mire van szüksége az agynak az egészséghez, mivel nehéz mesterségesen hozzáadni egy tápanyagot az étrendünkhöz, ha a tudósok még nem fedezték fel, hogy mit érdemes pótolni.

"Nagyon sok ismeretlen van" - mondja Nathan Cofnas, aki egy összefoglaló tanulmányt írt a témában. "És amikor eltérsz a fajodra jellemző étrendtől, egy olyan másik kedvéért, amelyet nem teszteltek abból a szempontból, hogy egészséges-e vagy jót tesz-e az agynak, akkor kísérletet végzel magadon, és kockázatot vállalsz."

Vegyük a kolint: az agyban acetilkolin előállítására szolgál, amely számos feladatban vesz részt, többek között az idegsejtek közötti üzenetek továbbításában. Alapvető fontosságú a gondolkodási képességünkhöz - még a rovarok apró agyában is megtalálható -, és a szervezet nem képes elegendő mennyiséget előállítani belőle.

És mégis: "Ez egy nagyon kevéssé vizsgált tápanyag" - mondja Wallace. "Azt hiszem, csak az 1990-es évek vége óta tekintjük alapvető fontosságúnak [olyasvalaminek, amit az étrendből kell bevinni]".

A kreatin a közelmúltban kezdett el rajongótábort gyűjteni, mint intelligens gyógyszer.

Sok vegán alapélelmiszerben található kis mennyiségben kolin, de a leggazdagabb források közé tartozik a tojás, a marhahús és a tenger gyümölcsei. Valójában az amerikaiak 90%-a még normális étrend mellett sem fogyaszt eleget (25). Wallace nem publikált kutatása szerint a vegetáriánusok bevitele a legalacsonyabb minden demográfiai csoport közül (26). "Rendkívül alacsony a kolinszintjük, olyannyira, hogy az már aggasztó lehet" - mondja.

A vegánok esetében a kép valószínűleg még sötétebb, mivel a tojást fogyasztó emberek kolinszintje csaknem kétszerese azoknak, akik nem esznek tojást (27). És bár az amerikai hatóságok ajánlott beviteli értékeket állapítottak meg (napi 400 mg), ezek a becslések messze lehetnek még a valóságtól.

Wallace rámutat egy 2018-as tanulmányra, amely szerint azoknak a nőknek a gyermekei, akik a terhesség utolsó harmadában a "megfelelőnek" tekintett mennyiség kétszeresét - körülbelül napi 930 mg-ot - fogyasztottak, tartós kognitív előnyben voltak (28). Összehasonlításképpen: az átlagos vegetáriánus nagyjából ennek a mennyiségnek az ötödét kapja (29).

Más esetekben a tudásunk még bizonytalanabb.

A legutóbbi kérdéses tápanyag a kreatin - egy fehér, porszerű anyag, amely gyakran megtalálható a fitnesz turmixokban. Természetes funkciója a szervezetben az, hogy energiával lássa el sejtjeinket, ezért az edzőterem megszállottjai úgy tisztelik, mint az állóképességük javításának eszközét.

De az agy számára is fontos - és tanulmányok bizonyították, hogy a bevitel növelése számos előnnyel járhat, mint például a jobb felismerési memória (30) és a lecsökkent szellemi fáradtság (31). Nemrégiben kezdett teret nyerni, mint okosdrog.

Jól ismert, hogy a vegánok és vegetáriánusok szervezetében lényegesen alacsonyabb (32, 33) mivel a növények és a gombák nem tartalmaznak belőlük semennyit.

A vegánok ugyan hozzájuthatnak a szükséges fehérjéhez olyan alternatívákból, mint a szója, de ez nem biztosítja számukra az olyan alapvető összetevőket, mint a kolin és a kreatin.(Ráadásul a szója ártalmas anyagokat tartalmaz, amelyek többek közt a pajzsmirigyet is tönkretehetik. -Sz. G. megj.)

Ez arra késztette a tudósokat, hogy elgondolkodjanak azon, vajon a kreatinhiány hátráltathat-e egyes embereket. Egy tanulmányban a kutatók azt vizsgálták, hogyan változott a vegetáriánusok és a mindenevők intelligenciája ezen kiegészítők ötnapi fogyasztása után. "Úgy találtuk, hogy a vegetáriánusok különösen jól reagáltak" - mondja David Benton, a Swansea Egyetem munkatársa, a kutatás vezetője.

Ezzel szemben a mindenevőkre ez viszonylag kevéssé volt hatással. Ez arra utal, hogy a vegetáriánusokkal ellentétben nekik már megfelelő kreatinkészlet volt az agyukban.

Jelentős különbséget jelenthet az életedben, hogy az intelligenciád egy vagy két standard eltéréssel az átlag felett vagy alatt van-e - Nathan Cofnas

Caroline Rae, egy másik tanulmány vezetője szerint azonban még nincs elég bizonyíték a kreatin szedésének támogatására. Nem kívánt következményekkel járhat, például csökkentheti az agy azon képességét, hogy saját kreatint állítson elő - ami "kreatinmegvonáshoz" vezethet. "Mindig is feltételeztem, hogy hasznos lehet, ha valaki magolni akar egy vizsgára, de érdekes lenne látni, hogy az emberek aztán lassabbak lesznek-e, miután abbahagyják a használatát".

Végül is, az agy nagyrészt saját maga állítja elő az utánpótlást, így nem egyértelmű, hogy a vegánoknak valóban szükségük van-e pótlásra (34). Ahelyett, hogy ez lenne a fő forrás, az étrendünkben lévő kreatint az agy talán csak "extrém" körülmények között használja fel, például stressz esetén.

Mindazonáltal Cofnas aggasztónak tartja a vegánok esetleges kreatinhiányát. "Egészen jelentős különbséget jelenthet az életünkben az, hogy az intelligenciánk egy vagy két standard eltéréssel az átlag felett vagy alatt van" - mondja, utalva a vegetáriánusok kreatin-kiegészítőkkel elért kismértékű, de mégis jelentős intellektuális nyereségére.

Mi tehát az ítélet?

"Szerintem sokkal több kutatásra van szükség a vegán táplálkozás és az egészség kapcsolatának kérdéseiben" - mondja Heather Russell, a The Vegan Society dietetikusa. "Amennyire meg tudjuk állapítani, lehetséges vegánként is egészséges életet élni - bizonyára vannak olyan emberek, akik vegán étrenddel is jól érzik magukat". Bár fontos a táplálékkiegészítők szedése, a szakember elmagyarázza, hogy az ember szív- és érrendszeri és agyi egészsége elválaszthatatlanul összefügg, és a vegánoknak általában egészségesebb a szívük (35).

"Mindig azt mondom az embereknek, hogy ha vegán vagy vegetáriánus akarsz lenni, az rendben van" - mondja Wallace. "Természetesen nem ellene érvelek. De van vagy 40 esszenciális tápanyag. Szóval, úgy értem, tényleg rengeteg kutatásra lenne szükség ahhoz, hogy a vegánok mindent megkapjanak, amire az agynak szüksége van" - mondja. Egyes tápanyagok, amelyekben a tipikus vegán étrend alacsony vagy hiányzik, mint például a kolin, a kreatin, a karnozin és a taurin, meglehetősen nagy tömegűek, így egy hagyományos vitamintablettát szedni nem lesz elég. Ehelyett ezeket egyenként kell bevenni.

Kétségtelen, hogy a veganizmus B12- és vashiányt okozhat, és kétségtelen, hogy ezek befolyásolják az intelligenciát - Nathan Cofnas

Benton egyetért. "Biztos vagyok benne, hogy ha az ember tájékozott, körültekintő és elszánt - és minden megfelelő személyiségjegye megvan ahhoz, hogy ilyen legyen -, akkor vegánként is lehet egészségesen táplálkozni" - mondja. "De határozottan lehetséges, hogy hiányokat tapasztalhatsz."

Cofnas keményebb álláspontot képvisel. Bár a vegánok szedhetnek étrend-kiegészítőket, szerinte irreális elvárás, hogy mindenki ezt tegye. Következésképpen aggasztónak találja a növényi alapú étrend felé való legújabb törekvéseket, bár megérti az érveket, amelyek ezt indokolják. "Kétségtelen, hogy a vegánság B12- és vashiányt okozhat, és kétségtelen, hogy ezek befolyásolják az intelligenciát" - mondja.

 

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

1. https://www.scientificamerican.com/article/fat-not-meat-may-have-led-to-bigger-hominin-brains/

2. http://www.nbcnews.com/id/49888012/ns/technology_and_science-science/t/sorry-vegans-eating-meat-cooking-food-made-us-human/

3. https://www.foeeurope.org/sites/default/files/publications/foee_hbf_meatatlas_jan2014.pdf

4. https://www.forbes.com/sites/janetforgrieve/2018/11/02/picturing-a-kindler-gentler-world-vegan-month/

5. https://www.andrews.edu/sem/faculty_staff/faculty/jo-ann-davidson/world_religions__veg_diet_jats_14-2_fall_03.pdf

6. https://www.insider.com/does-a-vegan-diet-stunt-brain-growth-choline-2019-9

7. https://www.dailymail.co.uk/health/article-4493900/Trendy-vegan-diets-wreck-child-s-health.html

8. https://www.bundesregierung.de/breg-de/aktuelles/vegane-ernaehrung-kann-risiken-haben-417018

9. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10408398.2018.1437024

10. http://www.armb.be/index.php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&g=0&hash=0cb640cc431cf2897562f828aa54fbe45325b54b&file=
fileadmin/sites/armb/upload/armb_super_editor/armb_editor/pdf/Avis/2019/AVIS_sur_le_veganisme_des_enfants.pdf

11. https://qz.com/1622642/making-your-kids-go-vegan-can-mean-jail-time-in-belgium/

12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14672297

13. https://www.healthline.com/nutrition/vitamin-b6-benefits

14. https://jnnp.bmj.com/content/76/2/291

15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18779510

16. https://www.nature.com/articles/ejcn2010142.?mod=article_inline

17. http://www.ijem.in/article.asp?issn=2230-8210;year=2019;volume=23;issue=2;spage=211;epage=214;aulast=Singla

18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17344500

19. https://pubs.acs.org/doi/pdf/10.1021/cb300323q

20. https://europepmc.org/article/med/7956998

21. https://www.karger.com/Article/Abstract/77045

22. https://www.cambridge.org/core/journals/public-health-nutrition/article/
plasma-concentrations-of-25hydroxyvitamin-d-in-meat-eaters-fish-eaters-vegetarians-and-vegans-results
-from-the-epicoxford-study/13C1A2796ADA3A318D4F3B7C105D9D9C

23. https://news.cornell.edu/stories/2008/02/scientists-close-taurines-activity-brain

24. https://academic.oup.com/ajcn/article-abstract/47/4/660/4694739

25. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/07315724.2015.1080127?journalCode=uacn20

26. https://drtaylorwallace.com/wp-content/uploads/2014/10/Choline-Presentation-IFT-Annual-Meeting.pdf

27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28783055

28. https://www.fasebj.org/doi/pdf/10.1096/fj.201700692RR

29. https://drtaylorwallace.com/wp-content/uploads/2014/10/Choline-Presentation-IFT-Annual-Meeting.pdf

30. https://n.neurology.org/content/55/12/1874.short

31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11985880

32. https://journals.humankinetics.com/view/journals/ijsnem/14/5/article-p517.xml

33. https://search.proquest.com/openview/89a8a07d9dca3a4a7f18dc8131f9d1a6/1?cbl=30912&pq-origsite=gscholar

34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24290771

35. https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4897