Szendi Gábor:
Kétarcú orvoslás

Mi lenne, ha egyszer csak nem volnának orvosok? Veszélybe kerülnének életek - de elmaradna jó néhány fölösleges vagy téves kezelés is.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Még a huszadik században is lehetett hallani azt a mondást, hogy "Orvoshoz csak akkor megyek, ha már visznek". Furcsa paradoxon, hogy az embernek fejében sötét gondolatok kergetik egymást, ha az orvosokra gondol, aztán mégis hozzájuk kell fordulniuk és hálásak, amikor meggyógyítják őket vagy megmentik az életüket. Az orvoslás mindenképpen kétarcú, s nem csak az emberek fejében, hanem a valóságban is. Tulajdonképpen érhető a bizalmatlanság, elég sok bajt és tragédiát tud okozni az orvosi ténykedés, s mindezek tudatában kell olykor mégis igénybe vennünk az orvosi segítséget. Az orvoslás kritikájában fontos azonban elkülöníteni az elemzési szinteket. Az egyes ember mindig konkrét orvosokkal találkozik, akik lehetnek szakmájukat magas szinte művelők, betegeikkel emberségesen bánók, s lehetnek olyanok, mint az az orvos, aki kikövetelte a hálapénzt és életmentő műtéteket is megtagadott, ha a beteg nem tudott fizetni. Mindkét találkozás mély nyomot hagy az emberekben, és aztán hajlamosak lesznek ezt a benyomást általánosítani. Az orvosláskritika másik szintje azonban nem az egyes orvosok gyengeségeit vagy kiválóságaikat elemzi, hanem az orvoslás rendszerét. Az egyéni problémákat külön kell tudni választani a rendszerproblémáktól. Az igazán sok ember ugyanis nem az orvosi figyelmetlenségtől vagy hozzá nem értéstől szenved el károsodást vagy hal meg, hanem a rendszer hibás működésétől.

A cég általam ajánlott kedvezményes termékei itt tekinthetők meg


Mire is gondoljunk elsőre. Sokszor idéztem már Gary Null és munkatársai elemzését, amelyben szakirodalmi adatokat összegyűjtve kimutatták, hogy az USA-ban a vezető halálok az orvosi kezelés. 15 évvel ezelőtt évi 800 ezer-1 millióra taksálták azon halálesetek számát, akik kórházi fertőzésekbe, gyógyszerkölcsönhatásokba, indokolatlan műtétekbe, kórházi alultápláltságba, stb. halnak meg (Null és mtsi. 2011). Ez a szám az ő módszerüket követve már valószínűleg tovább nőtt. De valójában ez messze alulbecsült szám, hiszen ebbe nem számolták bele a téves orvostudományi paradigmákba belehalt emberek számát. Ilyen téves paradigma például az, hogy a koleszterin és a zsír okozza a szív és érrendszeri betegséget, vagy, hogy az érelmeszesedés az életkorral járó elváltozás, vagy, hogy a depressziót az alacsony szerotoninszint okozza (Szendi, 2018). Statisztikus legyen a talpán, aki ki tudja számolni, hogy az elmaradt valódi kezelés és a téves paradigma alapján valóártalmas kezelés összesen hány ember halálához vezetett és vezet.

Sokféle módon lehet mérni az orvoslás emberekre gyakorolt hatását. Az orvoslás előszeretettel domborítja ki, mekkorát nőtt a várható élettartam a 20. század kezdete óta, és szeretné elhitetni önmagával és az emberekkel, hogy ez az ő műve. Ez egy másik elemzés tárgya lehetne, itt csak annyit, hogy a várható élettartam 1840 óta évente 3 hónappal nőtt, dacára annak, hogy az orvoslás filozófiája még az 1920-as években is az volt, hogy az orvos kezel, a természet gyógyít (Medicus curat, natura sanat). A várható élettartam növekedésben leginkább a javuló élelmiszerellátottság, a javuló tápláltság és a javuló higiénés viszonyok játszották a főszerepet. Az orvoslás kétes szerepére utal, hogy az USA-ban 2014-ben megállt a várható élettartam növekedése. Ennek persze közvetlen oka az elhízás járványszerű terjedése, de az orvoslás az ostoba koleszterin hipotézisre épülő étrendi ajánlásával maga idézte elő aktívan ezt a járványt, hogy aztán ne tudjon a következményeivel megbirkózni.

Mi lenne velünk orvosok nélkül? Ezt a kérdést természetes körülmények közt is meg lehet vizsgálni az orvos sztrájkok alatt.

Különös tükröt tart az orvoslásnak az orvos sztrájkok halálozásra gyakorolt hatása. Azt gondolnánk, az orvos sztrájk érvágás a társadalom ütőerén, s az emberek hullani kezdenek, mint ősszel a legyek. Pedig nem egészen ezt történik.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


A nem dolgozó egészségügyi személyzet hatása a halálozásra

Az orvostudományi szaklapokban több orvos- vagy nővérsztrájk hatásának elemzése olvasható. Egy 2008-as összefoglaló az 1976 és 2003 közt szervezett 5 orvos sztrájk adatait elemezve arra következtetett, hogy a sztrájkok alatt a korábbi évek azonos időszakához képest nem nőtt meg a halálozás, sőt, volt olyan sztrájk, amelynek hatására csökkent a halálozás (Cunningham és mtsi., 2008). Természetesen, az ilyen sztrájkokat ne úgy képzeljük, hogy hagyják meghalni a betegeket, azaz a sürgősségi ellátást például fenn szokták tartani. De, akinek éppen kisebb-nagyobb bajai vannak, annak ki kell várnia a sztrájk végét, vagy maga orvosolja a baját, esetleg meggyógyul magától. Túl sommás és téves volna tehát az a következtetés, hogy nincs is szükség orvosokra, csak a bajt hozzák ránk. De azért, ha az adatokba kicsit jobban elmélyedünk, mégis csak találunk arra utaló jeleket, hogy végső soron az a végkövetkeztetés, hogy az orvoshoz fordulás több halálhoz vezet, összességében mégsem alaptalan.

1991-ben január elsejétől 10 500 ápolónő lépett egy hónapra sztrájkba a kanadai Manitoban. Az 1990-es évekre a császármetszéses szülések aránya az összes szülés kb. 15%-át tette ki. A sztrájk hatására a sztrájk előtti időszak 14.5%-os aránya lecsökkent 12.5%-ra, elsősorban a harántfekvéses esetekben, és a korábban már császármetszéssel szülő nők körében (Mustard és mtsi., 1995). Harántfekvés esetén sokszor indokolt a császármetszés, azonban, amint a vizsgálat eredménye is mutatja, az esetek egy részében mégis mellőzhető. Azaz a szülészek - ki-ki milyen motivációból - olykor túl gyakran nyúlnak indokolatlanul a császármetszéses megoldáshoz. Megjegyzem, ebben is sikerült vezető nagyhatalommá válnunk: nálunk a császáros szülések aránya 37% (Statista, 2020), bár még van hova fejlődnünk, hiszen Lengyelországban már a 39%-nál tartanak. Minden műtétnek van kockázata, és a normál szüléshez képest a császármetszéses szülésbe 5-ször többen halnak bele (Gupta és Saini, 2018). Mondhatni, nem nagy számokról van szó, 100 000 császármetszésre jut kb. hat anyahalál, de igazság szerint egy halál is sok, pláne, ha csak az orvos szempontjából volt fontos a műtét. 2019-ben 89 000 gyermek született hazánkban. Ez a hazai császármetszési arány miatt 34 710 császármetszést és statisztikailag ez két műtétbe meghalt anyát jelent. Az egyéb komplikációk viszont sokkal gyakoribbak. A császármetszéssel szült nők 27%-a szenved el károsodásokat. A normál szüléshez képest 5-ször gyakrabban áll le a szív, háromszor gyakrabban vezet méheltávolításhoz, ötször gyakoribb a vérömleny, kétszer gyakoribb a trombózis, háromszor gyakoribb a fertőzés, stb. Azaz, tiszta haszon egy nővérhiányban elmaradt szükségtelen császármetszés.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Az Amerikai Orvosok Szövetségének lapjában, a JAMA-ban 2015-ben megjelent tanulmány azt elemezte, mi történik akkor, amikor a kardiológusok 40 napra elsöpörnek a nemzeti kardiológiai kongresszusokra (Jena és mtsi., 2015). Az elemzésbe csak az oktató kórházakat vették bele, hiszen ezekben a kórházakban sok olyan kardiológus dolgozik, akik nem pusztán orvosként, hanem tudományos szakemberként, oktatóként vagy kutatóként is részt vesznek a kardiológiai szakma életében, s ők azok, akik szakcikkeket közölnek, ne adj' Isten éppen előadók a szakmai konferenciákon. A szerzőcsoport 2018-as tanulmányában össze is vetette a konferenciákon résztvevők, és a konferencia idején a kórházakban ottmaradtak tudományos teljesítményét (Jena és mtsi., 2018). Eszerint a konferenciákra elutazóknak háromszor több szakpublikációja van, 13-szor több kutatási ösztöndíjat nyertek el, és háromszor gyakrabban vezetői klinikai vizsgálatoknak.

Első, átfogóbb vizsgálatuk szerint az akut szívelégtelenségből vagy szívleállásból fakadó 30 napos halálozási arány a konferenciák idején csökkent. Azért a 30 napos halálozást vizsgálták, mert a szakszerűtlen kezelés nem feltétlen azonnali halálhoz vezet, hanem csak utóhatásaiban okoz esetleg halált. ("A műtét sikerült, a beteg meghalt.") Konkrétan, az akut szívelégtelenségből fakadó halálozás 7%-kal, a szívmegállásból fakadó halálozás 10.3%-kal csökkent. (Utóbbi esetében az újraélesztés sikerességéről vagy sikertelenségéről van szó.)

Második elemzésük az akut szívinfarktusból, ill. annak kezelési sikertelenségéből fakadó halálozás vizsgálták meg a konferenciák ideje alatt (Jena és mtsi., 2018). A súlyosabb típusú (kiterjedtebb) infarktus utáni halálozás a konferenciák ideje alatt 1.3%-kal csökkent. Tűnhet ez kevésnek, de az adatok alapján kiszámolható, hogy ez aktuálisan 44 emberélet megmentését jelentette. Azért az már nem mindegy, pláne, ha az adatokat kivetítenénk egy évre. A kevésbé súlyos infarktusokba 20%-os szokott lenni a halálozás. Jelen vizsgálatban 2.6%-kal csökkent ez a típusú halálozás. A szerzők óvatosan találgatták, vajon miért csökken a halálozás, ha a nagynevű tudós kardiológusok a konferencián tágítják a fejüket. Ők is megemlítik azt a lehetséges verziót, hogy akik otthon maradtak, azok - ha kevésbé is tudósok - de talán jobb orvosok. Nekem nem kell udvariaskodnom, úgyhogy én erre szavazok. Ha valaki energiái jelentős részét a szakmai nyomulásra fordítja, talán kevesebb kielégülést jelent neki a gyógyítás, mint a szakmai találkozókon való nyüzsi. És esetleg fontosabb a kezelésben az, hogy ő mire esküszik, mint az, hogy mire van szüksége a betegnek. A vizsgálatból kiderült, hogy a konferenciázók gyakrabban alkalmaznak szívkatéteres megoldásokat (sztent beültetés, ballonos tágítás), mint az otthon maradottak.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


És valóban, a konferencia időszaka alatt a nem súlyos infarktusok esetében kevesebb ilyen beavatkozás történt, és ez csökkentette le a halálozást. Tekintve, hogy a műtéti beavatkozásoknak van azonnali és későbbi kockázata is, olykor az derül ki, hogy nem feltétlen a "modernebb" beavatkozás szolgálja a páciens érdekeit. Urenda és Kreinovich matematikai elemzéssel mutatta ki, hogy az "öreg motorosok" kiélezett, szokatlan helyzetben azért hoznak rosszabb döntéseket,mint a kevésbé gyakorlott orvosok, mert a gyakorlottabb orvosokat félrevezeti a rutin, míg a kezdők még nyitottabbak arra, hogy felismerjék a helyzet átlagtól eltérő sajátosságait (Urenda és Kreinovich, 2019).

Kevésbé meglepő annak a vizsgálatnak az eredménye, amely a fiatal, rezidens orvosok sztrájkjának a hatásait vizsgálta (Harvey és mtsi., 2008). Új-Zélandon a rezidens orvosok sztrájkja miatt a helyükre tapasztaltabb orvosokat osztottak be, aminek hatására harmadára-felére csökkentek a várakozási idők, ami a sürgősségi felvétel esetében igen csak sokat számított.

Mi a tanulság?

Mint írtam, nem az, hogy ne menjünk orvoshoz. De többször elemeztem már a szűrővizsgálatok kettős arculatát is. Egyfelől idejében felderíthetnek később már nehezebben kezelhető betegségeket, de hamis riasztást adhatnak olyan esetekben, amikor vagy nincs semmi aggodalomra okot adó lelet, vagy a probléma idővel magától megoldódna.

Pl. Bleyer és Welch 2012-ben visszamenőleg azt bizonyították, hogy a mellrákszűrés harminc éve alatt csak az USA-ban 1.3 millió nőt tévesen kezeltek mellrákkal (Bleyer és Welch 2012). Honnan lehet ezt tudni? Onnan, hogy a szűrések hatására 112-ről 234-re ugrott a 100 000 nőre eső korai mellrák diagnózis, ennek hatására azonban alig csökkent valamit is az áttétes mellrák halálozás. De, ha nem csökkent, akkor kit mentettek meg? Ebből és más vizsgálatokból az derült ki, hogy bizonyos kisméretű elváltozások idővel maguktól felszívódnak, azaz, még ha fel is fedezik őket, a legjobb kezelés a megfigyelés és a szükség esetén való beavatkozás. Mivel harminc százalékosra becsülik az indokolatlan kezelés arányát, ennél még több a hamis riasztás. Nagyon megterhelő lehet arra várni, akkor most van rákom, vagy nincs. És ha azt mondják van, én vagyok -e az a 30%, akinél téves a diagnózis? Sok nő ezért nem jár mammográfiára, mások meg nem akarnak tudni a mammográfia kockázatairól. Mind a kettő rossz megoldás, de érthető válasz egy kínzóan ellentmondásos helyzetre.

A betegségek természetes lefolyása azt jelenti, miként zajlik le egy betegség orvosi kezelések nélkül. Ha ezt nem ismerjük, nehéz felbecsülni, érdemes-e, hasznos-e orvosilag kezelni egy problémát. Jonsson és munkatársai a 20 év alatt 10-szer szűrtek adatait hasonlította össze a 20. év végén egy ízben szűrtekéivel. A 2 évente vizsgáltak körében 20 év alatt 31%-kal több rákot fedeztek fel és kezeltek. A csak egyszer szűrt csoportban tehát az elváltozások harmada vagy spontán visszafejlődött, vagy nem is volt rák (Jonsson és mtsi., 2005).

A kezelés és nem kezelés összehasonlítása bepillantást enged abba a kérdésbe. "mi lett volna ha nem szűrünk/kezelünk". Egy sok éves prosztatarák szűrés hatásosságát vizsgáló kutatásban a rendszeresen szűrtek közül 10 év alatt 9%-kal többen haltak meg prosztatarákban (azaz inkább annak kezelésébe) és 38%-kal többen a szűrések és kezelések mellékhatásainak következtében (Andriole és mtsi., 2009).

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


A világ különböző országaiban eltérő arányban végeznek különféle műtéteket, amit csak a helyi "szokások" magyaráznak, nem a betegségek eltérő gyakorisága. Például az USA-ban háromszor gyakrabban távolítják el nők méhét, és 2,5-szer gyakrabban a férfiak prosztatáját, mint Angliában (Tayade és Dalvi, 2016). Az USA-ban az egyes területek közt egészen elképesztő különbségek mutatkoznak. Az epehólyag-eltávolítás és a bypass műtét gyakoriságában 3,4-szeres, a csípőprotézis beültetésében 3,8-szeres, a térdprotézis műtétekben 8,8-szeres, a gerincműtétekben 4,7-szeres, az angioplasztikában 8,2-szeres különbségek mutathatók ki.

Azaz, aki éppen ki akarná venni a méhünket vagy fölöslegesen akarna sztentet beültetni a szívünkbe, netán gerinccsigolya egyesítő műtétet akarna végrehajtani, az jobb is, ha éppen sztrájkol, vagy konferencián van, hátha egy kevésbé vehemens kollégája megelégszik egy gyógyszerrel vagy egy jótanáccsal.

Talán attól sikerült a kedvet elvennem, hogy minden kis bajunkkal szaladjunk az orvoshoz, de attól azért remélem nem, hogy nagy baj esetén mégiscsak forduljunk orvoshoz. Utóbbi esetben viszont nem árt az egészséges kétely.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, Fouad MN, Gelmann EP, Kvale PA, Reding DJ, Weissfeld JL, Yokochi LA, O'Brien B, Clapp JD, Rathmell JM, Riley TL, Hayes RB, Kramer BS, Izmirlian G, Miller AB, Pinsky PF, Prorok PC, Gohagan JK, Berg CD; PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1310-9.

Bleyer, A. - Welch, H. G. 2012. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence, N Engl J Med, 367(21):1998-2005

Cunningham SA, Mitchell K, Narayan KM, Yusuf S. Doctors' strikes and mortality: a review. Soc Sci Med. 2008 Dec;67(11):1784-8.

Gupta, M;, Saini, V: Caesarean Section: Mortality and Morbidity. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2018 Sep, Vol-12(9): QE01-QE06

Harvey M, Al Shaar M, Cave G, Wallace M, Brydon P. Correlation of physician seniority with increased emergency department efficiency during a resident doctors' strike. N Z Med J. 2008 Apr 18;121(1272):59-68.

Jena AB, Olenski A, Blumenthal DM, Yeh RW, Goldman DP, Romley J. Acute Myocardial Infarction Mortality During Dates of National Interventional Cardiology Meetings. J Am Heart Assoc. 2018 Mar 9;7(6):e008230.

Jena AB, Prasad V, Goldman DP, Romley J. Mortality and treatment patterns among patients hospitalized with acute cardiovascular conditions during dates of national cardiology meetings. JAMA Intern Med. 2015 Feb;175(2):237-44.

Jonsson, H. - Johansson, R. - Lenner, P. 2005. Increased incidence of invasive breast cancer after the introduction of service screening with mammography in Sweden, Int J Cancer, 117:842-847.

Mustard CA, Harman CR, Hall PF, Derksen S. Impact of a nurses' strike on the cesarean birth rate. Am J Obstet Gynecol. 1995 Feb;172(2 Pt 1):631-7.

Null, G;Feldman, M; Rasio, D; Dean, C: Death by medicine. Praktikos books, 2011.

Statista: Cesarean section rates in OECD countries in 2017 https://www.statista.com/statistics/283123/cesarean-sections-in-oecd-countries/

Szendi G: Tévutak az orvoslásban. Jaffa, 2018.

Tayade, M. C. - Dalvi, S. D. 2016. Fundamental ethical issues in unnecessary surgical procedures, J Clin Diagn Res, 10(4):JE01- 4.

Urenda, JC; Kreinovich, V: WHY EXPERTS SOMETIMES DO NOT PERFORM WELL IN UNUSUAL SITUATIONS Mathematical Structures and Modeling 2019. N. 3(51). PP. 109-113