Szendi Gábor:
Mennyire megbízhatóak a pszichiátriai diagnózisok?

A mentális zavarok világa meglehetősen homályos, s ebben - oki magyarázat hiányában- a mégoly precízkedve megfogalmazott diagnózisleírások sem igazítanak el.

 

A Google adatkezelési elvei

 

Ha a pszichiátriai diagnózisok tudományos megalapozottságát és megbízhatóságát vizsgáljuk, pár szót óhatatlanul szentelnünk kell a pszichiátria történetének. Mentálisan zavarodott elméjű emberek mindig is voltak, hiszen a tápanyaghiányok, a különféle mérgezések, a veleszületett rendellenességek, az értelmi fogyatékosság, a szifilisz okozta idegrendszeri ártalmak, az alkoholizmusból fakadó elbutulás, stb. "furcsa", a társadalomba beilleszkedni képtelen embereket termelt. A társadalom egészen a 17. századig tolerálta ezeket az embereket, a családok és a helyi közösségek kezelték így vagy úgy a problémákat. A bürokratizálódó állam kialakulása, a közigazgatás megszervezése és a rend fenntartása szülte azt az igényt, hogy a társadalmi rendet zavaró deviáns egyéneket, köztük a mentálisan zavartakat, begyűjtsék és elzárva tartsák őket (Foucault, 2000). Míg Franciaországban XIV. Lajos rendelete alapján gyűjtöttek be minden "zavaró elemet", Angliában egyfajta "tébolyipar" keretében elsősorban magánintézményekben tartották az elmeháborodottakat (Whitaker, 2003).

A cég általam ajánlott kedvezményes termékei itt tekinthetők meg


A "kezelés" válogatott kínzásokból állt: A "tudományos" álláspont szerint a "vadállati lelkeket" meg kell törni, hogy feladják tévképzeteiket és helytelen viselkedésüket. Ezzel szemben indult a kvékerek morális, szelíd gyógymódja, amely egyfajta szanatóriumi keretben a viszonylag friss betegeknél 70%-os, a krónikus esetekben 40%-os gyógyulási arányt eredményezett (Whitaker, 2003). A felvilágosodással és a polgárosodással fokozatosan megváltozott a társadalmi gondolkodás, a mentálisan zavarodottakat kezdték betegnek tekinteni, akiket gyógyítani kell. Jogilag is szabályozni kellett a bűnt el nem követett személyek fogvatartását és kényszerkezelését. Ezekre a társadalmi igényekre születtek meg az elmebetegségek típusait leíró rendszerek és megjelentek az elmebetegség okaira és kezelésére vonatkozó teóriák. Ezek nem sokban különböztek a kor orvostudományának ma már hagymázasnak tűnő elméleteitől, így a pszichiátria joggal tekintette önmagát tudománynak és az orvostudomány egy diszciplínájának. Míg azonban az orvostudomány rohamosan fejlődni kezdett, egzakt és kísérletesen igazolható elméleteket alkotott, addig a pszichiátria megmaradt a 18-19. század színvonalán, és különféle agykárosodással járó kezeléseket alkalmazott, mint az ájulásig való forgatást, a fulladás előtti állapotig tartó vízbemártást, a kámforral majd elektromos árammal előidézett sokk kezelést, az inzulinkómát (Bartos, 1967), a homloklebeny lobotómiát (Whitaker, 2003), az agresszív betegek kasztrálását (Hamilton és Mestler, 1969) és az USA-ban és más országokban a II. világháború előtt az eugenika szellemében szisztematikusan sterilizálták a betegeket (Whitaker, 2003; Fennell, 2002). Mivel a pszichiátria csak tünetek alapján diagnosztizál, a különféle barbár "kezelési" módszereket véletlen tapasztalatok és megfigyelések alapján alakították ki. A hatásosság kritériuma a tünetek lecsendesülése volt. Ez nem a beteg gyógyulását, hanem gyakran a totális leépülését vagy halálát jelentette. A pszichiátriai "elméletalkotás" jellemzője mindig is az volt, hogy az éppen aktuálisan hatásosnak vélt "kezelési" módszerekből próbáltak az elmebetegségek okaira következtetni, miközben a "kezelési" eljárásokról a maguk korában is tudható volt, hogy hatástalanok és veszélyesek (Bourne, 1953; Dolan , 2007; Read és Bentall, 2010).

Látszólag forradalmian megváltozott a helyzet a pszichofarmakológia kialakulásával. A lítium (Cade, 1949), majd az antipszichotikumok (López-Muñoz és mtsi., 2005) és az antidepresszánsok (Szendi, 2005) bevezetésével sok beteg visszanyerte a szabadságát, ám a pszichiátria a gyógyszerhatásokból következtetett a pszichózisok dopamin és a depressziók szerotonin elméletére. És ahogy "oki terápiának" tekintették a pszichiátria korábbi fegyvertárát, úgy most a "kémiai kiegyensúlyozatlanság" lett a vezéreszme. Joanna Moncrieff ezt nevezi gyógyszercentrikus betegségelméletnek; szerinte téves a gyógyszerhatásból a betegség okára következtetni. Példája szerint, ha az alkohol oldja a szociális fóbiás szorongását, akkor ezen elv alapján az mondható, hogy betegségét az alkoholhiány okozza (Moncrieff, 2008). A pánikbetegnek pedig a nyugtatóhiány okozza a szorongását. A pszichofarmakológia diadalmenetére árnyékot vet az a két, a WHO által lefolytatott kultúrközi vizsgálat, amelyek kimutatták, hogy a fejlődő országokban - ahol szűkmarkúan bánnak a gyógyszerekkel-, 2-3-szor jobban gyógyulnak a betegek (Whitaker, 2004).

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


A pszichiátriai diagnózisok megbízhatósága

Az eddigiek alapján látható, hogy a pszichiátria tudományos diszciplínaként igyekszik bemutatni magát és aszerint is viselkedik, valójában a 18-19. század szintjén rekedt meg, amikor is önkényes elméletek uralták az orvostudományt és többnyire ilyenek voltak a terápiás módszerek is. Ha valaki venné a fáradtságot, és a régi pszichiátriai lapok közleményeit olvasgatná, azokban a legképtelenebb kezelési eljárásokat és ezek "gyógyhatásait" megtévesztően tudományos nyelvezettel tárgyalták, akárcsak ma. A tudományosnak ható stílus azonban akkor is csak stílus marad, ha írója akár még hisz is a zagyva teóriáiban. Amióta tudomány létezik, minden kor megteremtette a tudományos "szakirodalmát", amely értelmezni próbálta a valóság jelenségeit. Ezekben a tanulmányokban olykor beszámoltak arról, hányan haltak meg vagy épültek le teljesen az inzulinkómától, hány betegnek tört keze-lába, sőt a gerince az elektrosokk kezelés hatására. Tízezreknél végeztek lobotómiát, két majmon szerzett tapasztalatokat alkalmazva embereken. A módszer barbárságában és hatásában kísértetiesen emlékeztetett a koncentrációs táborokban végzett "lelkes kutatásokra". (Mengele például kék festéket fecskendezett gyerekek szemébe, hogy "árjásítsa" őket".)

A pszichiátria módszere annyi, hogy a tünetek alapján felállítják a diagnózist, és aztán annak alapján az adott korban a diagnózishoz rendelt terápiát alkalmazzák. A pszichiátriai szakirodalom a kezdetek óta az agyműködésről értekezik, miközben egyetlen eszköze van a betegvizsgálatkor: a beteg megfigyelése és kikérdezése. Azaz, a pszichiáter szubjektíve észlelt tünetekből neurobiológiai és neurokémiai történésekre következtet. De ha minden rendelőben lehetne alkalmazni vérvizsgálatokat, EEG-t vagy agyi képalkotó eljárást, akkor sem volna a pszichiátria előrébb. Az így kapott homályos,kiátlagolt eltérések alkalmatlanok a diagnózis megállapításához.

A nagyon tudományosnak ható betegségdefiníciókat, amelyeket összegyűjtve a DSM-ben (Diagnostic and Statistical Manual) adnak ki (jelenleg az 5. változatot), valójában különféle szekciókban pszichiáterek szótöbbséggel határozzák meg (Caplan, 1995). Ha valamiről többen gondolják azt, hogy úgy van, akkor az "tudományosan igazolt tény". Jó példa erre a pánik definíciója a DSM-V-ben, amely nem vesz tudomást arról, hogy a kutatások szerint egyértelműen létezik egy biológiai okokból (fokozott széndioxidérzékenységről van szó)kialakuló pánik és egy pszichés okokból fakadó szorongásos zavar (Szendi, 2009). Akár csak a laikusok - a pszichiáterek is, "a pánik az pánik" felkiáltással a két kórképet egy zavarként írják le. A DSM egyes változataiban nyomon követhető volt, miként mosódik össze a két, alapvetően más kórkép. De az "ami hasonló az ugyanaz" leegyszerűsítő elv működött más területeken is, így az autizmus többféle típusából lett egy "spektrum", ami megtévesztően azt sugallja, hogy a "spektrumba" tartozó kórképek ugyanannak az agyi problémának különböző súlyosságú változatai.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Ez kb. olyan, mintha a "megfázás" diagnosztikus kategóriájával helyettesítenék ezentúl a náthától a vírusos légúti fertőzéseken át a tüdőgyulladásig minden betegséget. Ez nyilván megkönnyíti a napi praxisban dolgozók munkáját, nem kell bíbelődni a pontos azonosítással. Ahogy depresszióban is látjuk: a depresszió az depresszió, fakadjon az búbánatból, boldogtalanságból, fáradékonyságból, munkanélküliségből, szerelmi csalódásból, gyászból, stb.

Az egyes DSM kiadások tartalmáról írja Kovács József, hogy "Politikai egyeztetések, hatalmi játszmák, hosszas tárgyalások és belharcok döntik el, hogy mi kerüljön bele és mi maradjon ki belőle" (Kovács, 2007). A poszttraumás stressz-zavar pl. a vietnámi veteránok nyomására került bele, míg a homoszexualitást, mint betegséget a DSM-ből társadalmi nyomásra törölték. Az önsorsrontó személyiségzavart pedig a feministák követelésére hagyták ki (Kovács, 2007). A precízkedő betegségleírások (hány kritériumnak mennyi ideig kell fennállnia) mögött nem tudományos vizsgálatok állnak, hanem feltevések. Azaz, nem a tudományos kutatások új eredményei alapján, hanem a kiválasztott pszichiáterek véleményének változása alapján változtatgatják a diagnózisok leírását.

Persze a gyógyszeripar sem akar kimaradni a buliból. Jól ismert, hogy a DSM újabb és újabb kiadásaiban újabb és újabb "betegségek" kerülnek "felismerésre". A DSM-5 pl. gazdagodott a nagyjából a "Gátlástalanul barátkozós betegség"-nek fordítható gyermekeknél diagnosztizálható zavarral, a Kávé megvonás szindrómával, az Evési Roham betegséggel, a Bőrvakarással (egyfajta kényszeres viselkedés), a Nyugtalan láb szindrómával, a Gyűjtögetési/felhalmozási betegséggel, a Menstruációval kapcsolatos hangulatzavarral, stb. Nem mintha ezek a jelenségek nem léteznének, de betegségként való leírásuk egyedül azt szolgálja, hogy lehessen gyógyszert felírni rájuk. Ennek a technikája úgy néz ki, hogy lefuttatnak néhány gyógyszervizsgálatot mondjuk a válogatás nélküli barátkozós viselkedéssel kapcsolatban, és ha véletlenségből (vagy ügyes statisztikázással) az jön ki, hogy a gyógyszert kapó gyerekek már nem annyira barátkozósak, akkor az adott gyógyszert törzskönyvezik erre a kórképre is, és onnantól szabad a pálya az ilyen gyerekek "kezelésére".

A British Psychological Society (Angol Pszichológiai Társaság) a DSM-5 tervezetére azt írta, hogy "a diagnózisok …lényegében világosan szociális normákon alapulnak, olyan tünetekkel, amelyek szubjektív ítéletekre épülnek…nem értékmentesek, hanem sokkal inkább szociális elvárásokat tükröznek. Sok kutató kimutatta, hogy a pszichiátriai diagnózisok fertőzöttek reliablitási, validitási, prognosztikus… problémákkal."(BPS, 2011)

Magyarázatra szorul a fenti kritikában a reliabilitás és validitás szó.

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


A reliabilitás alatt a következőt kell értenünk: ha egy pácienst két vagy több pszichiáter egymástól függetlenül, vagy eltérő időben diagnosztizálja, akkor elvárható volna, hogy a beteg mindenkitől ugyanazt a diagnózist kapja. A pszichiátriai szakirodalom hemzseg a vizsgálatoktól, amelyek azt bizonyítják, hogy ugyanazon beteg különféle pszichiáterektől a legkülönfélébb diagnózisokat kapja (Bentall, 2003). Az egyik híres példája ennek az volt, amikor kiderült, hogy ugyanaz a beteg az USA-ban sokkal valószínűbben kapta a skizofrénia diagnózist, míg Angliában a bipoláris beteg címkét (Sharpe és mtsi., 1974). A tünetek alapján valójában nem is lehet egyértelműen eldönteni, ki melyik betegségben szenved (Bentall, 2003).

Mivel több betegségleíró szisztéma van forgalomban, egy kutatócsoport 1999-ben összevetette, milyen diagnózist kapnak az egyes betegek a különböző betegségosztályozó rendszerek alapján. A 700 betegből az egyik rendszer szerint 18, a másik szerint 87 szenvedett mániában, 16 ill. 71 szenvedett depresszióban, és 268 ill. 371 volt skizofrén (van Os és mtsi., 1999). Ha hihetnénk a gyógyszerek egyes kórképekre gyakorolt specifikus hatásában, akkor elég nagy baj lenne, ha egy depresszióst skizofrénként gyógyszerelnének vagy fordítva. De a szomorú igazság az, hogy majd' minden gyógyszerelés próba-szerencse alapon folyik, néha a beteg javul, néha nem.

Persze, gondolhatnánk, azóta minden fejlődött. Azonban egy pszichiáterek közt végzett felmérés szerint a klinikusok 86%-a gondolja azt, hogy a diagnózisok megbízhatatlanok (Aboraya, 2007). A legújabb DSM-5-öt alkalmazva, nagy gyakorlattal bíró szakemberek diagnosztizáltak betegeket, de a diagnózisok ugyanúgy nagy szórást mutattak, mint a diagnosztikus rendszerek bevezetésének hajnalán (Vanheule és mtsi., 2014). Ez nyilván kihat a kezelésre is, de totálisan használhatatlanná teszi a kutatásokat is, hiszen teljesen bizonytalan, hogy adott kórkép tudományos vizsgálata kapcsán valójában a betegek micsoda heterogén csoportját vizsgálták. Képzeljük csak el, hogy mennyire volna megbízható egy olyan "almákról" szóló vizsgálat, amelyben almákat, körtéket és narancsokat vizsgálnának együtt, és ebből az almákra nézve vonnának le következtetéseket.

Mivel a pszichiáterek ítélete alapján dől el, ki beteg és ki normális, és ezen döntés alapján akár egészséges személyt is gyógyszerre állíthatnak, sőt kényszergyógykezelés is elrendelhető, a diagnózisok validitása, azaz, hogy mennyire fedi a valóságot a diagnózis, alapvető kérdés volna. Nem ritka, hogy levelet kapok olyan emberektől, akiket tévesen elmebetegnek diagnosztizáltak, és többé nem tudják lemosni magukról a rájuk sütött bélyeget. A szokás az, hogy kolléga véleményét nem vonjuk kétségbe, így hát hiába megy valaki el a téves diagnózisával egy másik szakemberhez, az sem fog mást megállapítani. Egy ilyen diagnózis elkísér egy életen át, bizonyos pályáktól eleve elzárja az illetőt, és bármikor ráhívható a mentő és máris vihetik a zárt osztályra, ha valaki szerint "furcsán" viselkedik. Mindez azért, mert valaki túlbuzgón bánt a rátestált hatalommal.

A pszichiátria, története során, mindig is az uralkodó hatalmat szolgálta ki - ha az igényt tartott rá. A náci pszichiáterek 250-300 ezer zavart elméjű embert "eutanáziáért" felelősek. Az eugenika ötlete az 1920-30-as évek amerikai pszichiátriájától származik, akik előszeretettel sterilizálták színes bőrű betegeiket (Whitaker, 2003). De náci pszichiáterek "sikerrel" kezelték a tömeges kivégzésekben kiégett katonákat is. Később a szocialista országokban segítőkészen ellenzékieket kezeltek zártosztályon. A Szovjetunióban egyenesen az ellenzékiségre szabott kategória volt, amit "lassú skizofréniának" neveztek. "Jellemzőnek tartották még, hogy az ilyen 'beteg' túlértékeli saját jelentőségét, irreális tervei vannak a társadalom megváltoztatására. A pszichiátriai kórlapok szerint a következők voltak a jellemző tünetek a lassú skizofrénia diagnosztizálása során a szovjet ellenzékieknél: 'paranoid téveseszmék a társadalom megváltoztatására, reformizmus', 'a személyiség túlértékelése, grandiózus téveseszmék', 'a társadalomhoz való rossz alkalmazkodás'…", stb. (Kovács, 2007).

A Rosenham vizsgálat

David Rosenham pszichológus nevéhez fűződik az az 1973-ban publikált híres kísérlet, amely a pszichiátriai diagnózisok validitását vizsgálta. Nyolc mentálisan egészséges személy (volt köztük három pszichológus, egy pszichiáter, egy pszichológus hallgató) összesen 12 kórház elmeosztályára vetette fel magát arra panaszkodva, hogy hanghallásaik vannak. Azután, hogy felvették őket, többé semmilyen pszichotikus tünetet nem mutattak, sőt hangsúlyozottan normálisan viselkedtek mind a betegekkel, mind a személyzettel. Mindegyiket antipszichotikumokkal kezdték kezelni (amit nem nyeltek le). Egész bent tartózkodásuk alatt, miközben interjúkon, csoportokon, személyes beszélgetéseken vettek részt, a személyzet nem ismerte fel, hogy egészségesek. Valójában betegtársaik kezdtek rájuk gyanakodni, hogy "beépített emberek".

Egy kórházban a pszichiáterek kételkedve fogadták a vizsgálat eredményét, mert szerintük náluk ilyen nem fordulhatna elő. Ezért a személyzetet úgy tájékoztatták, hogy a következő 3 hónapban álbetegek fognak felvételt kérni az osztályra. Arra kérték a pszichiátereket és a személyzetet, hogy a felvett 193 páciensnél tippeljék meg, melyik lehet az álbeteg. A 193 valódi beteg közül 41-re tippelt úgy a személyzet, hogy álbeteg, 23-ról pszichiáterek tételezték fel, hogy álbeteg, 19 betegről pedig legalább 1 pszichiáter és egy személyzeti tag gondolta, hogy álbeteg.

Azaz, ha azt hiszik valakiről, hogy pszichiátriai beteg, a viselkedésével ezt nem képes cáfolni, ugyanakkor - megfelelő sugalmazásra - a valódi betegek jelentős százaléka is egészségesnek tűnhet.

Rosenhan beszámolóját ezzel a mondattal indította: Ha létezik normalitás és őrület, hogyan fogjuk tudni felismerni, melyik melyik? (Rosenhan, 1973).

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

Aboraya A. Clinicians' opinions on the reliability of psychiatric diagnoses in clinical settings. Psychiatry (Edgmont). 2007;4(11):31-33.

Bartos V: Nyírő Gy (ed.):Psychiatria. Medicina, 1967. pp: 187-203.

Bentall, RP: Madness explained. Peguin, 2003.

Bourne, H: The insulin myth. Lancet, 1953, 265 (6798): 964-8.

BPS:Response to the American Psychiatric Association: DSM-5 Development. June 2011

Cade JF. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med J Aust. 1949 Sep 3;2(10):349-52.

Caplan, PJ: They Say You're Crazy. Reading--Massachusetts: Addison--Wesley Publishing Company. 1995.

Dolan RJ. Keynote address: revaluing the orbital prefrontal cortex. Ann N Y Acad Sci. 2007;1121:1-9.

Fennell, P: Treatment Without Consent: Law, Psychiatry and the Treatment of Mentally Disordered People Since 1845 Taylor & Francis, Nov 1, 2002.

Foucault, M: Elmebetegség és pszichológia. A klinikai orvoslás születése. Corvina, Budapest, 2000.

Hamilton, J B; Mestler, G E 1969 Mortality and survival: comparison of eunuchs with intact men and women in a mentally retarded population, J. Gerontol, 24:395-411

Kovács J: Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában. Medicina, 2007.

López-Muñoz F, Alamo C, Cuenca E, Shen WW, Clervoy P, Rubio G. History of the discovery and clinical introduction of chlorpromazine. Ann Clin Psychiatry. 2005 Jul-Sep;17(3):113-35.

Moncrieff , J: The Myth of the Chemical Cure. Springer, 2008.

Read J, Bentall R.: The effectiveness of electroconvulsive therapy: a literature review. Epidemiol Psichiatr Soc, 2010,19(4):333-47.

Rosenhan DL. On being sane in insane places. Science. 1973 Jan 19;179(4070):250-8.

Sharpe, L., et al. (1974). Comparisons of American, Canadian and British psychiatrists in their diagnostic concepts. The Canadian Psychiatric Association Journal / La Revue de l'Association des psychiatres du Canada, 19(3), 235-245.

Szendi G: Depresszióipar. Sík, 2005.

SzendiG: Pánik. Jaffa, 2009.

van Os, J; C. Gilvarry, R. Bale, E. van Horn, T. Tattan, I. White and R. Murray () 'A comparison of the utility of dimensional and categorical representations of psychosis', Psychological Medicine, 1999, 29: 595-606.

Vanheule S, Desmet M, Meganck R, Inslegers R, Willemsen J, De Schryver M, Devisch I. Reliability in psychiatric diagnosis with the DSM: old wine in new barrels. Psychother Psychosom. 2014;83(5):313-4.

Whitaker, R: Mad in America: Bad science, bad medicine, and the enduring mistreatment of the mentally ill. Perseus Pub, 2003.

Whitaker, R: The case against antipsychotic drugs: a 50-year record of doing more harm than good. Med Hypoth, 2004, 62:5-13.