Odette Wegwarth; Gerd Gigerenzer:
Túldiagnosztizálás és túlkezelés:
mit mondanak erről az orvosok pácienseiknek

Forrás: Wegwarth O, Gigerenzer G. Less is more: Overdiagnosis and overtreatment: evaluation of what physicians tell their patients about screening harms. JAMA Intern Med. 2013 Dec 9-23;173(22):2086-7.

Fordította, kivonatot készítette: Szendi Gábor

A rákszűrések során óhatatlanul nagy arányú túldiagnosztizálás és túlkezelés folyik, erről azonban a páciensek nem kapnak tájékoztatást. Mi az oka ennek és hogyan lehetne segíteni ezen?

 

A Google adatkezelési elvei

 

A rákszűrés előnyökkel járhat: a valódi és kezelhető rák korai stádiumban történő felfedezése. Ugyanakkor azonban a következőkkel is járhat a túldiagnosztizálás és a túlkezelés révén.(1-3) Túldiagnosztizálás az pszeudobetegségek észlelése - a szűrővizsgálat során észlelt olyan rendellenességek, amelyek megfelelnek a rák patológiai definíciójának, de soha nem fejlődnek tovább, hogy tüneteket okoznak. A túldiagnosztizálás következménye a túlkezelés - műtét, kemoterápia vagy sugárkezelés -, amely a beteg számára nem hoz hasznot, hanem csak károkat okoz.

Például, minden 2000 nő közül, akik 10 éven keresztül mammográfiás szűrésen vesznek részt, eggyel kevesebb nő hal meg mellrákban, viszont ezzel egy időben körülbelül 10 pszeudobetegségben (tévesen ráknak diagnosztizált) szenvedő nő kap mellrák diagnózist, és kezelik szükségtelenül.(4)

Tájékoztatják-e az orvosok a betegeket a túldiagnosztizálásról a rákszűrés kapcsán? Milyen mértékű túldiagnosztizálást fogadnának el, amikor a szűrés megkezdéséről vagy folytatásáról döntenek?

A cég általam ajánlott kedvezményes termékei itt tekinthetők meg


Módszer: Országos keresztmetszeti online felmérést végeztünk háromszáztizenhét 50 és 69 év közötti amerikai férfi és nő körében, akik a szűrési programoknak leginkább kitett népesség.

Két kérdés garantálta, hogy csak olyan személyek vehessenek részt a felmérésben, akiknek nem volt rákos megbetegedésük, és akiket orvosuk korábban rákszűrésre hívott fel. Annak biztosítása érdekében, hogy minden résztvevő ugyanolyan ismeretekkel rendelkezzen a túldiagnosztizálásról és a túlkezelésről, a felmérés elején ismertettük ezeket a fogalmakat. Mivel a felmérés nem tette lehetővé a válaszadás elmaradását, minden kérdőív teljes volt. Kilenc személy jelezte, hogy az orvos számszerűsítette a túldiagnosztizálás kockázatát. Azonban, egy kivételtől eltekintve a résztvevők által megadott számok (tartományok:mammográfia:10-30%;PSA-vizsgálat:0-2%;és szigmoidoszkópia: 3-40%) vagy túlbecsültek, vagy alulbecsültek a jelenlegi szakirodalom szerint.(4,6,7)

A résztvevők nyolcvan százaléka fejezte ki azt az óhaját, hogy a vizsgálat elvégzése előtt tájékoztassák a szűrés ártalmairól. A 27 olyan személy közül, akik nem vettek részt a rákszűrésen, de hallottak a túlkezelés kockázatáról, 9 fő (34%) jelezte, hogy a túlkezelés lehetősége számukra a szűrés ellen szól.

Az egyensúly a szűrés előnye, azaz a megmentett életek száma, és hátránya, azaz a túlkezeltek száma között szisztematikusan eltértek annak a döntésnek a fényében, hogy belekezdjen-e valaki a rákszűrésbe vagy folytassa-e azt. Az összes résztvevők 51%-a nem volt felkészülve arra, hogy részt vegyen olyan szűrővizsgálaton, amelynek eredménye szerint 1-nél több túlkezelés esik egy megmentett életre. Ugyanakkor 58,9% folytatná a rendszeresen igénybe vett rákszűrést akkor is, ha megtudnák, hogy a vizsgálat 1 megmentett életre 10 túlkezelt személyt eredményez.

Megbeszélés: A legtöbb résztvevő a mintánkban, akiknél rutinszerű rákszűrést végeztek, arról számoltak be, hogy orvosaik nem tájékoztatták őket a túldiagnosztizálásról és a túlkezelésről. Az a néhány, akik tájékoztatást kaptak a túlkezelésről, azoknak irreális elképzeléseik voltak a kockázat mértékéről. A tájékozatlan betegek nagy száma magyarázható azzal, hogy sok orvos keveset tud a szűrés ártalmairól. Amikor 412 alapellátásban dolgozó orvos körében végzett nemzeti felmérésben azt vizsgálták, vajon az orvosok milyen mértékben képesek értelmezni a rákszűrési statisztikákat (8), a mammográfiás és a PSA-vizsgálat túldiagnosztizálási arányával kapcsolatban csak 33,9%, illetve 42,9% tudott helyes becslést adni. A jelen tanulmány eredményei azt mutatják, hogy az orvosok a szűréssel kapcsolatos tanácsadása nem felel meg a betegek elvárásainak. A legtöbb személy a szűrés ártalmairól kívánt tájékoztatást, amit nem kaptak meg, és tanúsították, hogy ez az ismeretanyag fontos lenne számukra: a minta 69%-a jelezte, hogy nem kezdenék el a szűrést, ha a túldiagnosztizálás olyan magas lenne (azaz ?10 eset 1 megmentett életre), mint a mammográfia és a PSA-vizsgálat esetében (4,6).

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Eredményeinknek arra kell sarkalják az egészségügyi oktatókat, hogy javítsák a szűrővizsgálatokról szóló oktatás minőségét, és arra ösztönözzék az orvosi folyóiratok szerkesztőit, hogy a rákbetegségek hatékonyságára vonatkozó eredmények közzétételekor a túlkezeléssel kapcsolatos eredményeket is világosan jelenítsék meg, hogy megítélhető legyen a rákszűrés hatékonysága. Ezek az eszközök nem biztos, hogy elegendőek lesznek, de egy első lépés lehet afelé, hogy növeljük azon orvosok és betegek számát, akik alaposan megértik a rákszűrő vizsgálatok lehetséges következményeit.


Pathirana és mtsi.: A túldiagnosztizálás mozgatórugóinak feltérképezése a lehetséges megoldásokig

forrás: Pathirana T, Clark J, Moynihan R. Mapping the drivers of overdiagnosis to potential solutions. BMJ. 2017 Aug 16;358:j3879.

Forsítás, kivonat:Szendi Gábor

Mi okozza a túldiagnosztizálást?

A túldiagnosztizálás lehetséges mozgatórugói öt területet ölelnek fel: kultúra, az egészségügyi rendszer, az ipar, a szakemberek, a betegek és a nyilvánosság. Ebben a részben egy narratívát kínálunk néhány fontos mozgatórugóról, amelyek a leggyakrabban jelennek meg a szakirodalomban.

A kultúrális mozgatórugók

Népszerű, mélyen gyökerező hiedelmek, miszerint az egészségügyben "a több jobb" és "az új jobb"; ezeket gyakran említik a fölöslegesen elvégzett egészségügyi beavatkozások mozgatórugójaként.(3-24) Ehhez kapcsolódik egy erős kollektív hit az egészségesek szűrésének és a korai diagnózis felállításának előnyeiről, ami részben a súlyos betegségtől való félelmünkből, vagy a túl későn felállított diagnózisból ered.(3-29) Welch, Schwartz és Woloshin 2011-ben megjelent Overdiagnosed (Túldiagnosztizálva) című könyvükben számos empirikus bizonyítékra támaszkodva amellett érvelnek, hogy "a korai diagnózis kétélű kard", mivel potenciálisan segíthet, de rejtett veszélyt is rejt magában "a rendellenességek felismerése, amelyeknek nem az a sorsuk, hogy valaha is zavarjanak minket".(2) A bizonytalanságtól, az öregedéstől, a haláltól és a betegségektől való félelem szintén együttesen járul hozzá ehhez a "túl sok orvostudomány" kultúrájához.(8-47)

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Az egészségügyi rendszer mozgatórugói

A betegségdefiníciók kiterjesztését, amelynek révén több, korábban egészséges embert minősítenek "betegnek", gyakran a túldiagnosztizálás egyik okaként említik.(3-47) Az egészségügyi szakemberek és a kórházak gyakran pénzügyi ösztönzést kapnak arra, hogy több vizsgálatot vagy kezelést végezzenek a betegeknél, ami a fokozott és néha szükségtelen kezeléseket támogatja. Ráadásul, a konzultációk során a finanszírozási rendszer időhiányhoz vezethet, és nem áll rendelkezésre elegendő idő a közös döntéshozatalra, vagy a túldiagnosztizálás ellentmondásos problémájának komplex megbeszélésére.(4-32) Ahogy Malvinder Parmar mondta, "a jelenlegi rendszer nem fizeti meg a betegnek adott átfogó magyarázatot arra, hogy miért nincs szükség egy vizsgálatra".(9) Az egészségügyi rendszerek jelenlegi minőségi intézkedései nem feltétlenül helyeznek hangsúlyt a túldiagnosztizálás vagy a vizsgálati eszközök túlhasználatának megelőzésére, ehelyett közvetve elősegíthetik ezeket.(3-21)

Ipari és technológiai mozgatók

A legfontosabb hajtóerő ezen a területen az egyre érzékenyebb tesztek használata és népszerűsítése (a klinikusok és a lakosság körében), ami - gyakran véletlenszerűen - kisebb "rendellenességek" kimutatásához vezet, amelyek klinikai jelentősége bizonytalan lehet, és túldiagnosztizálást okozhatnak.(3-47) Az iparági promóció magában foglalhatja a beteg- és érdekvédelmi csoportok finanszírozását is, ami a következők miatt vezethet túldiagnosztizáláshoz és túlkezeléshez.(8-28) Eric Coon és munkatársai rámutatnak a gyermekek körében tapasztalható túldiagnosztizálás lehetséges mozgatórugóira: "A reklámok kihasználják a diagnosztizálatlan betegségtől való félelmünket, és arra ösztönöznek, hogy menjünk el az orvoshoz vizsgálatra... . Az egyszer már elfogulatlannak tekintett, harmadik félként működő érdekképviseleti csoportokat gyakran használják fel ugyanennek az üzenetnek a közvetítésére.".(17) A kereskedelmi kényszerek és a betegségek kitágításában résztvevő bizottságokban ülő szakértők pénzügyi vagy presztízs érdekeltségei ugyancsak aggodalomra adnak okot.(3-47).

Szakmai motivációk

Számos szerző állítja, hogy az egészségügyi szakembereket az állítólagos mulasztásból eredő peres eljárásoktól való félelem készteti a defenzív orvoslás gyakorlására.(3-41) Ehhez szorosan kapcsolódik az orvosnak a diagnózis elmaradásától való félelme, amelyet szintén gyakran említenek a túldiagnosztizálás lehetséges mozgatórugójaként.(3-29) Az egészségügyi szakemberek bizonytalan diagnózissal kapcsolatos aggodalma a túlvizsgálat és a túldiagnosztizálás felé terelheti őket. A szakmai magabiztosság és az ártalmakkal kapcsolatos ismeretek hiánya,(8-30) valamint a rutinszerű diagnosztizálásra vagy "valamit tenni mégiscsak kell"-re való hajlam az orvosi képzés hiányosságaiból eredhet,(9-23) s ez a betegérdekek háttérbe szorítását és a diagnózis túlhangsúlyozását eredményezheti.(20-47)

Mivel lehetne ennek az öt ösztönzővel kapcsolatosan torzító hatásokat csökkenteni?

A cég összes kedvezményes terméke itt tekinthető meg


Kulturális megoldások

A közvélemény figyelmét felkeltő és felvilágosító kampányokra van szükség ahhoz, hogy megkérdőjelezzük azt a hiedelmet, hogy az egészségügyben "a több jobb" (9-26), és hogy egészségesebb szkepticizmusra ösztönözzünk a korai diagnózis előnyeivel és lehetséges ártalmaival kapcsolatban.(2-22) Vitatható, hogy az olyan kezdeményezések, mint a British Medical Journal "Túl sok gyógyszer" kampánya,(48) vagy a "Bölcsen választani",(49) vagy a JAMA Internal Medicine "A kevesebb több" (50) ebbe az irányba hatnának. Tekintettel a média erőteljes szerepére a közvélemény hiedelmeinek alakításában, szükség volna a médiában tudósítani a túldiagnosztizálásról is.(2-28)

Egészségügyi rendszerre vonatkozó megoldások

Meg kéne reformálni a szakemberek és az egészségügyi szervezetek ösztönzőit, hogy az ellátás mennyisége helyett inkább a minőségre koncentráljanak, ami javíthatna a túlgyógyszerezés problémáján.(3-30) Egyes szerzők szerint a betegségdefiníciók megváltoztatásakor tudományosan meg kéne ezeket alapozni (52) és olyan új szakértői testületekre volna szükség, amelyekben az összeférhetetlenségek száma csökken vagy minimális.(3-37) Az USA Nemzeti Rákkutató Intézete által összehívott befolyásos csoport is azt szorgalmazza, hogy a beavatkozást nem igénylő elváltozások esetében változtassák meg az elnevezést. (26) (Pl. a tejcsatornában kialakult lokális rákos elváltozást ne nevezzék mellráknak -Sz. G. megj.) Fontos volna a túldiagnosztizálás és túlhasználat új mérőszámait is kialakítani.(4-38) A szűrési programokat a jól meghatározott, magas kockázatú populációkra kéne korlátozni (9-39), valamint tájékoztatni kéne a betegeket a szűrés előnyeiről és ártalmairól. (3-36) (Pl. a mellrákszűrést nem kéne minden egészséges, panaszmentes nőre kiterjeszteni, csak azokra, akiknél gyanú merül fel, vagy akik igénylik ezt. -Sz. G. megj.)

Ipari és technológiai megoldások

Fontos volna az új és a meglévő diagnosztikai technológiák egészségügyi hatásainak szigorúbb értékelése (3-39), mivel az egyre érzékenyebbé váló, bizonytalan klinikai jelentőségű "rendellenességeket" is kimutató tesztek növekvő problémát jelentenek. Hensher és munkatársai az ökológiai közgazdaságtanból merítve a túldiagnosztizálást túlfogyasztásnak tekintik, és az "elővigyázatosság elvének szigorúbb alkalmazását" ajánlják a technológiák értékelésében, hogy elkerüljék az egyre finomabb szűrés okozta túldiagnosztizálást.(12) További lehetséges megoldások közé tartozik az új tesztek és kezelések reklámozásának szigorúbb szabályozása (30), valamint az iparral kapcsolatos érdekellentétek fokozottabb ellenőrzése.(47)

Professzionális megoldások

Az egyik legfontosabb megoldás a diagnózis elmulasztásával vagy késlekedésével kapcsolatos orvosjogi aggályok megfelelő kezelése volna.(3-47) Egy másik javasolt megoldás a jelenlegi orvosi tantervek és az orvosi továbbképzések aktualizálása volna, hogy mind a hallgatók, mind a gyakorló orvosok számára a túldiagnosztizálás és a túlhasználat kérdése is szerepeljen a képzési programban.(3-47) Mint leendő gyakorló orvosokat, a hallgatókat meg kell tanítani arra, hogy "a haszon mellett mindig keressék az okozható kár lehetőségét is".(25) Ez azért létfontosságú, mert Eric Coon és munkatársai szerint "ha az orvosok nincsenek tisztában a túldiagnosztizálás lehetséges ártalmaival, akkor a betegektől és a családoktól sem várható el, hogy számításba vegyék azt".(17)

A betegekkel és a közvéleménnyel kapcsolatos megoldások

A betegeket és a nyilvánosságot tájékoztatni kéne a szűrés és a kezelési lehetőségek ártalmairól és előnyeiről. (3-47) Több szerző is javasolta, hogy például a figyelmes várakozást vagy az aktív felügyeletet helyezzék előtérbe (azaz pl. a gyanús elváltozást inkább rendszeresen ellenőrizni kell, mintsem rögtön vágni. -Sz. G. megj.).3-35

 

 

A Google adatkezelési elvei

 

Tetszett a cikk? Még nem regisztrált? Iratkozzon fel hírlevelemre!

Feliratkozás hírlevélre

 

 

Hivatkozások:

Wegwarth O, Gigerenzer G. Less is more: Overdiagnosis and overtreatment:
evaluation of what physicians tell their patients
about screening harms. JAMA Intern Med. 2013 Dec 9-23;173(22):2086-7.

Hivatkozások:

  • 1. Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Boston, MA: Beacon Press; 2011.
  • 2. Etzioni R, Penson DF, Legler JM, et al. Overdiagnosis due to prostate-specific antigen screening: lessons from U.S. prostate cancer incidence trends. J Natl Cancer Inst. 2002;94(13):981-990.
  • 3. Gigerenzer G, Gaissmaier W, Kurz-Milcke E, Schwartz LM, Woloshin S. Helping doctors and patients make sense of health statistics. Psychol Sci Public Interest. 2007;8:53-96.
  • 4. G?tzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD001877.
  • 5. US Census Bureau. Current Population Survey, 2008 Annual Social and Economic Supplement. www.census.gov/compendia/statab/2008 /2008edition.html. Accessed December 10, 2010.
  • 6. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al; ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360(13):1320-1328.
  • 7. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, et al; UK Flexible Sigmoidoscopy Trial Investigators. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010;375(9726):1624-1633.
  • 8. Wegwarth O, Schwartz LM, Woloshin S, Gaissmaier W, Gigerenzer G. Do physicians understand cancer screening statistics? a national survey of primary care physicians in the United States. Ann Intern Med. 2012;156(5):340-349

Pathirana T, Clark J, Moynihan R. Mapping the drivers of overdiagnosis to potential solutions.
BMJ. 2017 Aug 16;358:j3879.

Hivatkozások

  • 1 Hoffman JR, Cooper RJ. Overdiagnosis of disease: a modern epidemic. Arch Intern Med 2012;358:1123-4. doi:10.1001/archinternmed.2012.3319 pmid:22733387.
  • 2 Welch HG, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press, 2011.
  • 3 Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012;358:e3502. doi:10.1136/bmj.e3502 pmid:22645185.
  • 4 Hicks LK. Reframing overuse in health care: time to focus on the harms. J Oncol Pract 2015;358:168-70. doi:10.1200/JOP.2015.004283 pmid:25804988.
  • 5 Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating waste in US health care. JAMA 2012;358:1513-6. doi:10.1001/jama.2012.362 pmid:22419800.
  • 6 Bhatt JR, Klotz L. Overtreatment in cancer-is it a problem?Expert Opin Pharmacother 2016;358:1-5. doi:10.1517/14656566.2016.1115481 pmid:26789721.
  • 7 Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L. Worldwide thyroid-cancer epidemic? the increasing impact of overdiagnosis. N Engl J Med 2016;358:614-7. doi:10.1056/NEJMp1604412 pmid:27532827.
  • 8 Saini V, Garcia-Armesto S, Klemperer D, et al. Drivers of poor medical care. Lancet 2017;358:178-90. doi:10.1016/S0140-6736(16)30947-3 pmid:28077235.
  • 9 Parmar MS. A systematic evaluation of factors contributing to overdiagnosis and overtreatment. South Med J 2016;358:272-6. doi:10.14423/SMJ.0000000000000409 pmid: 27043814.
  • For personal use only: See rights and reprints http://www.bmj.com/permissions Subscribe: http://www.bmj.com/subscribe BMJ 2017;358:j3879 doi: 10.1136/bmj.j3879 (Published 2017 August 16) Page 3 of 9
  • 10 Colla CH, Mainor AJ, Hargreaves C, Sequist T, Morden N. Interventions aimed at reducing use of low-value health services: a systematic review. Med Care Res Rev 2016;1077558716656970. doi:10.1177/1077558716656970. pmid:27402662.
  • 11 Chiolero A, Paccaud F, Aujesky D, Santschi V, Rodondi N. How to prevent overdiagnosis. Swiss Med Wkly 2015;358:w14060.pmid:25612105.
  • 12 Hensher M, Tisdell J, Zimitat C. "Too much medicine": Insights and explanations from economic theory and research. Soc Sci Med 2017;358:77-84. doi:10.1016/j.socscimed. 2017.01.020 pmid:28131024.
  • 13 Québec Medical Association. Overdiagnosis: Findings and Action plan. Québec; 2014.
  • 14 Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, et al. Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet 2017;358:156-68. doi:10.1016/S0140-6736(16)32585-5 pmid:28077234.
  • 15 Conrad P. The shifting engines of medicalization. J Health Soc Behav 2005;358:3-14. doi:10.1177/002214650504600102 pmid:15869117.
  • 16 National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Behaviour change: general approaches: Public health guideline 2007 [Available from: https://www.nice.org.uk/ Guidance/PH6.
  • 17 Coon ER, Quinonez RA, Moyer VA, Schroeder AR. Overdiagnosis: how our compulsion for diagnosis may be harming children. Pediatrics 2014;358:1013-23. doi:10.1542/peds. 2014-1778 pmid:25287462.
  • 18 Boddington J. Powerful societal discourses and vested interests need to be tackled by too much medicine campaign. BMJ 2013;358:f1724. doi:10.1136/bmj.f1724 pmid: 23512462.
  • 19 Hofmann B. Medicalization and overdiagnosis: different but alike. Med Health Care Philos 2016;358:253-64. doi:10.1007/s11019-016-9693-6 pmid:26912187.
  • 20 Hofmann B. Diagnosing overdiagnosis: conceptual challenges and suggested solutions. Eur J Epidemiol 2014;358:599-604. doi:10.1007/s10654-014-9920-5 pmid:24880635.
  • 21 Malhotra A, Maughan D, Ansell J, et al. Choosing Wisely in the UK: the Academy of Medical Royal Colleges' initiative to reduce the harms of too much medicine. BMJ 2015;358:h2308. doi:10.1136/bmj.h2308 pmid:25985331.
  • 22 Hoffman JR, Kanzaria HK. Intolerance of error and culture of blame drive medical excess. BMJ 2014;358:g5702. doi:10.1136/bmj.g5702 pmid:25315302.
  • 23 Morgan DJ, Brownlee S, Leppin AL, et al. Setting a research agenda for medical overuse. BMJ 2015;358:h4534. doi:10.1136/bmj.h4534 pmid:26306661.
  • 24 Hofmann BM. Too much technology. BMJ 2015;358:h705. doi:10.1136/bmj.h705 pmid: 25687230.
  • 25 Heath I. Overdiagnosis: when good intentions meet vested interests-an essay by Iona Heath. BMJ 2013;358:f6361. doi:10.1136/bmj.f6361 pmid:24162944.
  • 26 Esserman LJ, Thompson IM Jr, , Reid B. Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an opportunity for improvement. JAMA 2013;358:797-8. doi:10.1001/jama.2013.108415 pmid: 23896967.
  • 27 Van den Bruel A. The triumph of medicine: how overdiagnosis is turning healthy people into patients. Fam Pract 2015;358:127-8. doi:10.1093/fampra/cmv008 pmid:25805809.
  • 28 McCaffery KJ, Jansen J, Scherer LD, et al. Walking the tightrope: communicating overdiagnosis in modern healthcare. BMJ 2016;358:i348. doi:10.1136/bmj.i348 pmid: 26850726.
  • 29 Heath I. Role of fear in overdiagnosis and overtreatment-an essay by Iona Heath. BMJ 2014;358:g6123. doi:10.1136/bmj.g6123 pmid:25954986.
  • 30 Carpenter CR, Raja AS, Brown MD. Overtesting and the downstream consequences of overtreatment: implications of "preventing overdiagnosis" for emergency medicine. Acad Emerg Med 2015;358:1484-92. doi:10.1111/acem.12820 pmid:26568269.
  • 31 Moynihan R, Smith R. Too much medicine?BMJ 2002;358:859-60. doi:10.1136/bmj.324. 7342.859 pmid:11950716.
  • 32 Treadwell J, McCartney M. Overdiagnosis and overtreatment: generalists-it's time for a grassroots revolution. Br J Gen Pract 2016;358:116-7. doi:10.3399/bjgp16X683881 pmid: 26917633.
  • 33 Glasziou P, Moynihan R, Richards T, Godlee F. Too much medicine; too little care. BMJ 2013;358:f4247. doi:10.1136/bmj.f4247 pmid:23820022.
  • 34 Moynihan R, Henry D, Moons KGM. Using evidence to combat overdiagnosis and overtreatment: evaluating treatments, tests, and disease definitions in the time of too much. PLoS Med 2014;358:e1001655. doi:10.1371/journal.pmed.1001655 pmid:24983872.
  • 35 Esserman LJ, Thompson IM, Reid B, et al. Addressing overdiagnosis and overtreatment in cancer: a prescription for change. Lancet Oncol 2014;358:e234-42. doi:10.1016/S1470- 2045(13)70598-9 pmid:24807866.
  • 36 Parker LM, Rychetnik L, Carter S. Framing overdiagnosis in breast screening: a qualitative study with Australian experts. BMC Cancer 2015;358:606. doi:10.1186/s12885-015-1603- 4 pmid:26314748.
  • 37 Kamerow D. How to decrease overtreatment in cancer. BMJ 2013;358:f5071. doi:10.1136/ bmj.f5071 pmid:23945466.
  • 38 Morden NE, Colla CH, Sequist TD, Rosenthal MB. Choosing wisely-the politics and economics of labeling low-value services. N Engl J Med 2014;358:589-92. doi:10.1056/ NEJMp1314965 pmid:24450859.
  • 39 Mortani Barbosa EJ Jr. Overdiagnosis in lung cancer screening can be reduced to a low, manageable level via a multilayered strategy involving perfecting reporting systems, restricting screening to high-risk groups, developing better risk stratification models, and improving management algorithms. Acad Radiol 2016;358:113-5. doi:10.1016/j.acra.2015. 09.006 pmid:26514433.
  • 40 Cervera Deval J, Sentís Crivillé M, Zulueta JJ. [Overdiagnosis in cancer screening]. Radiologia 2015;358:188-92. doi:10.1016/j.rx.2014.06.007 pmid:25174786.
  • 41 Samadian S, Farhat A. Problem based learning, litigation, and EWTD contribute to too much medicine. BMJ 2013;358:f4790. doi:10.1136/bmj.f4790 pmid:23900824.
  • 42 Moynihan R, Heneghan C, Godlee F. Too much medicine: from evidence to action. BMJ 2013;358:f7141. doi:10.1136/bmj.f7141 pmid:24307723.
  • 43 Nicholson BD. Detecting cancer in primary care: Where does early diagnosis stop and overdiagnosis begin? Eur J Cancer Care2017;26:e12692.39.
  • 44 Jansen J, Naganathan V, Carter SM, et al. Too much medicine in older people? Deprescribing through shared decision making. BMJ 2016;358:i2893. doi:10.1136/bmj. i2893 pmid:27260319.
  • 45 Brindle LA. GP-patient communication about possible cancer in primary care: Re-evaluating GP as gatekeeper. Eur J Cancer Care (Engl) 2017;358:e12699. doi:10.1111/ecc. 12699 pmid:28489299.
  • 46 Hodgson H. Choosing wisely-choosing tactics. Clin Med (Lond) 2015;358:315-6.pmid: 26407376.
  • 47 Hanslik T, Flahault A. [Overmedicalization: When too much medicine harms]. Rev Med Intern 2016;358:201-5. doi:10.1016/j.revmed.2015.10.009 pmid:26586148.
  • 48 Too Much Medicine. BMJ campaign. http://www.bmj.com/too-much-medicine. 49 Choosing Wisely2017http://www.choosingwisely.org/.
  • 50 Grady D, Redberg RF. Less is more: how less health care can result in better health. Arch Intern Med 2010;358:749-50. doi:10.1001/archinternmed.2010.90 pmid:20458080.
  • 51 Schwitzer G. Pollution of health news. BMJ 2017;358:j1262. doi:10.1136/bmj.j1262 pmid: 28298320.
  • 52 Doust J, Vandvik PO, Qaseem A, et al. Guidelines International Network (G-I-N) Preventing Overdiagnosis Working Group. Guidance for modifying the definition of dieases - a checklist. 2017. JAMA Intern Med 2017;358:1020-5. doi:10.1001/jamainternmed.2017. 1302 pmid:28505266.
  • 53 Brelin P. Position paper. Overdiagnosis and related medical excess: The Norwegian College of General Practice, The Norwegian Medical Association; 2016 http:// legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-forening-for-allmennmedisin/Styret/Sentrale-fagpolitiskedokumenter/2016-Position-paper-on-overdiagnosis-and-medical-excess/